1、电力业务许可证申请表（试行）（供电类）(针对拥有配电网运营权的售电公司)申请人 (盖章)填表日期 年 月 日说 明1本申请表适用于拥有配电网运营权的售电公司新申请供电类电力业务许可证。2本许可证申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的企业应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。4除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情
2、况相符的选项前的“”内划“”即可。5在填写格式文本时，如内容较多时请按格式要求自行附页。打印时用纸为国际标准 A4 型，字型采用小四号、仿宋_GB2312 字体。6申请人除填写申请表外，还需要提供表中第十一项所列各附件。附件按申请表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖清晰的法人公章。7复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。法定代表人承诺本人（法定代表人）： 身份证号码： 郑重声明，此次填报的电力业务许可证申请表（供电类） 及附件材
3、料的全部内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。如有虚假，本单位愿接受电力监管部门及其它有关部门依据有关法律、法规以及电力业务许可证管理规定给予的处罚。法定代表人（签名）： 年 月 日 1申请人基本情况法人名称： 法人营业执照注册号： 注册资本（万元）： 住所： 以上四项应与法人营业执照上的登记内容一致组织机构代码： 资产总额（万元）： 2企业基本情况本项仅供申请人为下属不具备法人资格企业申请时填写，请提供不具备法人资格企业情况单位名称： 营业执照注册号： 负责人： 营业场所： 以上四项应与营业执照上的登记内容一致负责人身份证号码： 3联系方式及许可证送达方式填写申请人详细通讯地址及其
4、他通讯方式，以便许可机关在需要时与申请人联系联系人： 电子邮箱： 通讯地址及邮编： 电话： 传真： 许可证送达方式： 邮寄 自取 填写如下 4 至 8 项内容时，申请人为其下属不具备法人资格企业提出申请的，请填写下属不具备法人资格企业的情况4安全负责人 *姓名： 身份证号码：性别： 学历： 专业：职称证书或者岗位培训合格证书名称：发证机关： 证书编号： 从事与供电业务相适应工作的年限： （年）与供电业务相适应的工作经历：起止时间 工作单位 职务 职称规定条件：具有 3 年以上与从事电力业务相适应的工作经历；具有中级以上专业技术任职资格或者岗位培训合格证书。* “安全负责人 ”指主管安全工作的企
5、业负责人。5生产运行负责人 *姓名： 身份证号码：性别： 学历： 专业：职称证书或者岗位培训合格证书名称：发证机关：证书编号：从事与供电业务相适应工作的年限： （年）与供电业务相适应的工作经历：起止时间 工作单位 职务 职称规定条件：具有 3 年以上与从事电力业务相适应的工作经历；具有中级以上专业技术任职资格或者岗位培训合格证书。* “生产运行负责人 ”指主管生产的企业负责人。6. 技术负责人 *姓名： 身份证号码：性别： 学历： 专业：职称证书或者岗位培训合格证书名称：发证机关：证书编号：从事与供电业务相适应工作的年限： （年）与供电业务相适应的工作经历：起止时间 工作单位 职务 职称规定条
6、件：具有 3 年以上与从事电力业务相适应的工作经历；具有中级以上专业技术任职资格或者岗位培训合格证书。* “技术负责人”指主管生产技术的企业负责人。7财务负责人 *姓名： 身份证号码： 性别： 学历： 专业：职称证书或者岗位培训合格证书名称：发证机关：证书编号：从事财务工作的年限： （年）从事财务工作的工作经历：起止时间 工作单位 职务 职称规定条件：具有 3 年以上与从事电力业务相适应的工作经历；具有中级以上专业技术任职资格或者岗位培训合格证书。* “财务负责人 ”指主管财务工作的企业负责人。8配电网项目情况8.1 配电网属于: 存量 或 增量 8.2 配电网资产股权情况: 8.3 配电网项
7、目核准或审批机关: 核准或审批文号: 核准或审批时间: 8.4 配电网项目纳入地方政府能源管理部门编制的配电网规划情况: 9.运营的配电设施情况 配电线路总长度：( km） 配电设备总容量：(MVA)其中，220kV 线路长度：( km） 220kV 配电设备容量：(MVA)110kV 线路长度：（km） 110kV 配电设备容量：(MVA)35kV 线路长度：（km） 35kV 配电设备容量：(MVA)10kV 线路长度：（km） 10kV 配电设备容量：(MVA)序号 设施名称 设施规模 环境保护审批部门“运营的配电设施”是指各企业直接运行维护的主要供电设施，包括线路、变电站、开关站等。
