电梯定期检验申请书.DOC

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JSJL187-2016A电梯定期检验申请书沈阳特种设备检测研究院 :我单位在用的电梯 台,将到下次检验周期,依据中华人民共和国特种设备安全法 、 电梯监督检验和定期检验规则 、 电梯使用管理与维护保养规则 、 特种设备注册登记与使用管理规则的有关规定,我单位电梯已经进行自检,结论“合格” 。现使用资料已按电梯定期检验资料列表准备完毕,申请定期检验。联系人 ,联系电话:。 电梯定期检验资料列表:电梯使用单位(公章)申请日期: 年 月 日(注:该日期为送交申请书至沈阳特种设备检测研究院日期)由检验机构填写:指派检验人员: 日期: 资 料 名 称 备注( 1) 使用登记资料,内容与实物相符1)制造资料2)安装资料3)改造、重大维修资料(如涉及)4)监督检验报告5)定期检验报告6)日常自行检查与使用状况记录7)日常维护保养记录8)年度自检报告9)应急救援演习记录(2)安全技术档案,至少包括:10)运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度,包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度(4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证(6)维修保养单位资质证明(复印件加盖维保单位公章)使用资料(7)外埠维保单位在沈保养的备案书(如涉及)

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