1、甘肃省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称 庆阳市 XXX 医院放射防护设施竣工验收 建设单位（公章） 庆阳市 XXX 医院 申请日期 20XX 年 X 月 X 日 甘肃省卫生和计划生育委员会制项目名称庆阳市 XXX 医院医用电子加速器放射治疗建设项目项目地址 庆阳市 XXXX 大街建设单位地址 庆阳市 XXXX 大街 邮 编 745201项目性质 新建 改建 扩建 危害类别 一般 严重 法定代表人 张 XX 联系人 郑 XX 电 话 13892222222实际总投资 18xx 万元 放射防护实际 投资 6X 万元报告编制单位 甘肃省 XXXXX 放射研究所放射防护预评
2、价报告 审核机关 审核批准文号放射防护控制效果评价单位 甘肃省 XXXXX 放射研究所申报材料：1.申请 建设项 目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 (2份)2.放射 诊疗 建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 （2份）3.放射 诊疗 建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 （2份）4.放射 诊疗 建设项目职业病危害放射防护预评价报告的批复（复印件）（2份）5.委托申 报 的，应提供委托申报证明 （2份）卫 生 监 督机 构 审 核意 见经办人： 领导签字： （公章）审核人： 年 月 日卫 生 计 生行 政 部 门审 批 意 见经办人： 领导签字： （公章）审核人： 年 月 日
