高等教育自学考试本科毕业生学士学位申请及审核表主考院校：潍坊医学院 专业：护理学姓名 性别 出生年月 民族通讯地址身份证号邮政编码 联系电话 毕业时间申请何学士学位 理学学士考试平均成绩外语考核成绩（照片）序号 年月 课程名称 成绩 序号 年月 课程名称 成绩1 102 113 124 135 146 157 168 179 18考试成绩毕业论文题目论文成绩学校学位委员会审核意见（盖章）注：本表一式两份，由本人用黑色碳素笔工整填写。填表说明：1. 填写姓名必须和毕业证书以及身份证姓名一致。2. 出生年月填写格式“199804”。3. 联系电话务必填写本人常用号码。4. 毕业时间填写格式“201604”，以毕业证上时间为准。5. “考 试平均成 绩”栏目请如实填写。平均成 绩不计毕业论文成绩和临床实习成绩，不计免考课程。经审核弄虚作假者将不予办理学位并依据规定追究责任。6. “外 语考核成 绩”填写“英语（二）通过”或者“PETS-3 通过”。7. 本表格是档案材料，提交前请务必确认无错别字无漏字。8. 粘贴申请人近期免冠一寸证件照，底色不限。9. 禁止修改表格格式，所有栏目不得超出本页。填表说明无需打印。
