传染病流行病学调查表(共3页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名： 年龄：性别： 职业：1.2 家庭住址及电话： 单位住址及电话： 1.3就诊经过就诊单位就诊主要 原因或体征就诊时间处理方法效果或转归2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜:（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1 咳嗽：（1）有 （2）无2.5.2 咳痰：（1）有 （2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4 流涕：（1）有 （2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状：