1、附件 1：技术领域：项目编号： 江苏省科技型企业技术创新资金项目申报书项目名称: 申报单位: 法人代码: 经营地址: 邮 编: 项目负责人: 电 话: 所在地区: （县、县级市、市辖区、国家高新区）所属载体: 所属载体地址： 市、县（县级市） 、国家高新区科技局: 项目填报日期: 江苏省科学技术厅2二 一三年制一、项目负责人基本情况1、基本情况姓名 性别 出生日期文化程度 学位 专业技术领域技术职称执业资格现任职务国籍 身份证或护照号主要业绩及个人简历2、项目负责人科技创新及知识产权拥有情况申请人组织（参与）创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称 参与开发时间 担任何种角色申请人获得或拥有
2、的主要知识产权情况（特别是发明专利）知识产权成果名称 专利或版权著作权号 个人排名33、项目负责人综合经营管理能力主要阐述申请人在技术创新、资本运作、资源整合、经营管理等方面的综合能力及其成功案例介绍（限 1500 字）：4二、企业情况包括企业基本情况、技术设施及开发能力、产学研合作情况、资产经营及财务状况、企业管理情况等，在下列表格中阐述。1、企业基本情况企业注册时间注册地址注册资本 万元 法人代表 身份证号码企业登记类型国有及控股企业 集体企业 股份合作企业联营企业 有限 责任公司股份有限公司 私营企业港、澳、台商投 资企业 外商投资企业其他企业股东名称投资者经济形态（公司法人、自然人及号
3、码）所占股份（%） 投资方式股东构成企业特性大专院校人员创办 企业 科研院所人 员创办企业 留学人员创办企业科研院所整体转制企业 经认 定的省级高新技术企业 国家高新区内的企业国家级孵化器内企 业 省级 孵化器内企业软件园内企业1.企业管理团队介绍（限 500 字）2. 企业现有开发、生产、营销等能力论述（限 500 字）3. 企业发展历程及抵御风险能力（限 1000 字）4. 企业近两年销售赢利情况、发展潜力以及到 2014 年发展目标（限 1000 字）52、企业科技创新及知识产权拥有情况企业创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称 开发时间企业申请或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专
4、利）知识产权成果名称 专利或版权著作权号3、企业财务经济状况 单位：万元2010 年 2011 年 2012 年总资产总负债所有者权益固定资产总额总收入产品销售收入净利润上缴税费流动资产流动负债研发经费投入6资产经营及财务状况简要说明（特别说明 2012 全年）三、项目情况1、项目研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）:2、项目技术基础：（1）成果情况表（选择一项）1.自有技术 2.产学研合作开发技术 3.国内其他单位技术 4.引进技术本企业消化创新 5.国外技术技术来源 （按最高级别选择一项）1.“863“计划 2.国家 973 计划 3.国家自然科学基金 4.国家科技攻关
5、 计划 5.国家级其它计划 6.省部级计划 7.地方科技计划 8.其他项目现处阶段（选择一项）1.研发阶段 2.中试阶段 3.试销售 4.小批量生产 5.中试 且有小批量生产技术权益（选择一项）1.本单位独立开发，拥有技术 全部所有权。 2.与有关单位合作开 发，联合拥有技术所有权。 3.由外单位技术转让 ，本 单位拥有技术全部所有 权。 4.由外单位技术许可，本单位拥有技术使用 权，无所有 权。关于技术权益的简要说明：计划名称 计划编号 下达部门 经费(万元)项目列入国家、省、市计划情况专利权人专利号码 专利名称专利类型 名称 性质 与项目单 位关系 进展情况与项目相关专利情况7与项目相关的
6、其它知识产权情况（2）项目已有技术基础描述（包括：本项目研究现有起点科技水平及已存在的知识产权情况，有关的主要论文、专著情况，小试或中试成果情况，现有装备条件，以往承担国家、省级等各类科技计划项目完成情况等） 。3、项目技术方案（1）总体目标(包括实施期限、计划投资、预期规模等)（2）总体技术方案（包括项目所依据的技术原理、主要技术与性能指标、项目拟执行的质量标准类型、质量标准名称）（3）项目创新内容（4）项目技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状，申报项目研究内容及涉及的关键技术及技术指标的描述，项目技术或工艺路线描述，项目技术实现主要面临的风险和应对措施）4、项目市场与竞争（包
7、括国内外市场应用现状、未来市场预测、竞争优势分析、市场开发等）5、项目经费概算及来源（1）经费筹集情况（经费单位：万元）政府部门部门匹配名称 合计 单位自筹银行贷款其他来源 拟申请省拨款 省辖市科技局县（区）科技局孵化器管理机构地方支持方式项目总投资已投入经费8新增经费已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明：（2）新增经费预算（单位：万元）新增总经费 其中:省拨款序号科目名称 经费额 用途说明 经费额 用途说明1 1、设备费 2 （1）购置设备费 3 （2）试制设备费 4 （3）设备改造与租赁费 5 2、材料费 6 3、测试化验加工费 7 4、燃料动力费 8 5、差旅费 9 6、会议
8、费 10 7、出版费 11 8、人员费 12 9、管理费 13 10、其他 合 计备注：主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项，在此说明6、项目预期经济效益指标产品销售收入 万元 净利润 万元项目申请时已有的经济指标 缴税总额 万元 创 汇 美元9产品销售收入 万元 净利润 万元项目执行期内累计经济指标 缴税总额 万元 创 汇 美元执行期内经济指标预测依据7、计划进度安排与考核指标工作进度（按半年度分） 主要工作内容年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月项目完成后主要考核指标：（1） 主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新
9、装置、论文专著等数量、指标及其水平等。专利申请(件) 发 明 实用新型 外观设计专利授权(件) 发 明 实用新型 外观设计论文总数 科学引文索引（SCI） 工程索引（EI）发表论文（篇）出版科技著作 （部） 制定技术标准 （个）新 产 品 （个） 其中：国标 （个）建成新装置 （套） 农业新品种 （个）软件著作权 （项） 新 工 艺 （项）如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等指标及其水平等情况说明：（2） 主要经济指标：技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等。10（3） 其他应考核的指标。8、项目团队基本情况负责人或申请人姓名 性别 年龄 职务职称 业务专业为本项目工作时间（%）所在单位主要研究开发人员或团队成员
