1、建设项目安全设施竣工验收申请表建 设 单 位 XXXX 公司 项 目 名 称 XXXX 项目 项目负责人 张 XX 联 系 电 话 13988888888 申 请 日 期 2013 年 6 月 6 日 成都市安全生产监督管理局制2013年 6月 6日填 表 说 明1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申请表一式三份。5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审验备案后分送有关部门存档。建 设 项 目 名 称
2、XXXX项目行业主管部门 邛崃市发展和改革局 行业类别 医药化工建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）新建安全预评价报告书、安全专篇备案部门及备案号成安监备字20120XX 号可行性研究报告、初步设计审查机关及批准文号、时间XXXX投资总概算 16000万元 其中职业安全卫生设施 1100万元实际总投资 16000万元 其中职业安全卫生设施 980万元安全预评价报告书编制单位 四川九合安全科技有限责任公司职业安全卫生设施设计单位 四川长征医药工程设计有限公司职业安全卫生设施施工单位 四川省化工建设总公司职业安全卫生设施监理单位 成都公信建设监理有限公司建设项目开工日期 2012年
3、12月 12日建设项目投入试运行日期 2013年 6月 1日年工作小时 2008小时安全设施简述（可另纸写明）：1、原料药车间、仓库等使用危险化学品的场所应安装易燃气体浓度报警装置；2、反应釜温度和压力的报警和联锁；反应物料的比例控制和联锁系统；紧急冷却系统；气相氧含量监控联锁系统；紧急送入惰性气体的系统；紧急停车系统；安全泄放系统；可燃和有毒气体检测报警装置等；3、所有放空管均应有引至室外的导管，并高出厂房建筑物 3.5米以上。设在露天设备区内的放空管，应高于附近有人操作的最高站位米以上。可燃气体的放空管，应设置安全水封或阻火器。放空管应在避雷设施的保护范围内；4、燃气锅炉应有防回火装置及熄
4、火后的吹扫措施或置换措施；5、生产车间、罐区及装卸台等易发生化学灼伤的地方，均应设置清水淋洗器和洗眼器，以便必要时及时冲洗；6、在最高建筑设立风向标，以便有毒、有害气体大量泄漏时指示疏散方向；7、严格控制储罐温度，设置遮阳棚或水喷淋装置，降低储存温度；8、对全厂设置明显的防火标志和安全警示标志；9、按规范要求配置消防器材；10、设置各建筑物安装防雷、防静电设施；11、设置减压装置；试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（可另纸写明）：1、易燃气体浓度报警装置经检测投入运行；2、采用 DSC系统进行工艺控制；3、采购合格的清水淋洗器和洗眼器，已投入使用；4、已设置有风向标；5、对全厂设置明显的防火标志和安全警示标志；6、按规范要求配置消防器材，并当地公安消队进行验收；7、对各建筑物安装防雷、防静电设施，并经检测合格；8、以各压力容器、压力管道和泄压装置时行了检测。专家组验收意见：专家签名：年 月 日验收组成员名单职 务 姓 名 单 位 职 务 签 名组 长副组长组 员承办备案审查的实施部门内设机构意见经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日建设项目安全设施备案审查实施部门安全设施备案实施部门意见负责人（签字）： （实施部门 盖章）年 月 日出具的建设项目安全设施备案意见书编号：成安监备字第 号
