1、1高校艺术学科师生海外学习计划（AAP）同济大学佛罗伦萨校区2016 美术院校师生驻地创作项目申 请 表教育部教育国际交流协会同济大学上海2名称 同济大学佛罗伦萨校区美术院校师生驻地创作项目姓名（中文） 姓名（拼音）性别 民族/国籍身份证号码 目的地 (佛罗伦萨)出生地 出生年月日民族/宗教信仰 政治面貌照片(护照照片标准尺寸)所在学院 院系专业 爱好/特长 外语水平/证书常用 Email 手机号码家庭地址、邮编目前住址游学所在国是否亲友若有，亲友联系电话姓名 工作单位 与本人关系 联系方式主要家庭成员健康状况是否有病史已持有因私护照 否 是 护照号码： 护照有效期： 之前是否有过出境经历？若
2、有，请填写大致时间和目的国： 3学习或工作期间所参与活动、实践、海外学习经历、所获成果、成绩、受表彰奖励等情况个人声明经本人慎重考虑、家人同意并支持，本人决定参加本项目。本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。本人和家长了解境外交流期间的费用、基本的意外事故处置、学生和家人的责任和义务等事项，并有能力负担赴国外学习、生活和交通等其他开支。2016 海外驻地创作期间，本人将服从学校统一管理，严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。本人签名： 年 月 日院校/专业院系意见签字（公章）：年 月 日教务处/研究生院意见签字（公章）：年 月 日国际交流与合作处意见签字（公章）：年 月 日备注： 1. 请务必准确填写常用 Email 邮箱和手机号码，以便项目联络人和对方学校与你联系。2. 如在报名时已持有本人因私护照，请同时提供护照上有本人签名的信息页（电子版或复印件均可） 。
