1、心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇400中国高血压防治指南（2009 年基层版）中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，卫生部心血管病防治研究中心中国高血压防治指南(基层版)编撰委员会、高血压联盟（中国）高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压 2亿人。每 10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。降压治疗
2、的好处得到公认，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中风险及心脏病风险。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素。高血压的防治是一项社会工程，需要政府主导、部门协调、专家培训指导、媒体宣传教育、企业支持参与、社区具体实施。大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。因此，基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。中国高血压防治指南(基层版)主要面向基层(城镇社区和乡村)医生，也适用于部分医院内科
3、、老年科、其他专业的医务人员、疾病预防控制人员、卫生管理者、医学教育者及其他卫生人员。本指南作为基层医生培训教材和基层高血压防治的指导参考。 （高血压基本概念相见附件1）1高血压的检出高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手” 。建议正常成年人至少每 2年测量 1次血压；利用各种机会将高血压检测出来。1.1血压测量1.1.1血压测量的重要性血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。 （血压测量规范见附件 2）1.1.2血压测量要点心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇401应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。规范血压测量操作程序和如
4、实记录血压数值。测压前被测者至少安静休息 5min，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。听诊以柯氏音第音为收缩压，以柯氏音第音(消失音)为舒张压。两次血压测量间隔时间 12 min。使用水银柱血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到 2 mmHg，避免尾数“0” 偏好。使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压 1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。1.2 有计划地测量成人血压有计划地测量辖区全部成年人的血压，建议正常成人至少每 2年测量血压 1次。1.3 机会
5、性筛查在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者；利用各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压；通过各类从业人员体检、健康体检、建立健康档案、进行基线调查等机会筛查血压；在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计，方便公众自测血压。1.4重点人群筛查在各级医疗机构门诊对 35岁以上的首诊患者应测量血压；高血压易患人群(如血压130139/8589 mm Hg、肥胖等)筛查，建议每半年测量血压 1次。1.5初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg者应进行评估处理，如收缩压180 mmHg和(或)舒张压110mmHg 者，立即考虑
6、药物治疗并建议加强随访监测血压，应在 2周内多次测量血压；如可疑高血压急症，立即转上级医院。如收缩压 140179mmHg 和(或)舒张压90109 mmHg 者，建议随访观察，至少 4周内隔周测量血压 2次。2高血压的诊断与评估2.1 高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日 3次测量，收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于 140/90 心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇402mmHg，也应诊断为高血压。收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg的为收缩期和舒张期(双期)高血压；收缩
7、压140 mmHg而舒张压90 mmHg为单纯收缩期高血压(ISH)；收缩压 140 mmHg而舒张压90 mmHg的为单纯舒张期高血压。2.2 血压水平分级18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表 1。2.3 按患者的心血管绝对危险水平分层2.3.1 影响预后的因素影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存临床情况。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。影响预后的因素（参见附件 3）各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次(表 2)。2.3.2 根据心血管总体危险量化估计预后根据患者
8、血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危 3层(表 35)。低危、中危、高危分层的主要内容：低危：1 级高血心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇403压，且无其他危险因素；中危：2 级高血压；1 级高血压并伴 12 个危险因素；高危：3 级高血压；高血压 1或 2级伴3 个危险因素；高血压(任何级别)伴任何一项靶器官损害(左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损)；高血压(任何级别)并存任何一项临床疾患(心脏病、脑血管病、肾病、周围血管病、糖尿病等)。2.4 排除继发性高血压常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症
9、、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：发病年龄30 岁；重度高血压(高血压 3级以上)；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20 mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。2.5 高血压初诊患者诊断与评估程序2.5.1 初诊高血压的检查评估项目2.5.1.1 病
10、史采集了解高血压发病时间(年龄)，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状；个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯(油脂、盐摄入)和嗜好(酒精摄入量，吸烟情况)，体力活动量，体质量变化；女性已婚患者， 注意询问心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇404月经及避孕药使用情况。了解有无冠状动脉性心脏病(冠心病)、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史。询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄等家族史。了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素。2.5.1
11、.2 体格检查记录年龄、性别；多次规范测量非同日血压；老年人测坐位、立位血压；测量身高、体质量，腰围；其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。2.5.1.3 实验室检查基本检查：尿常规(尿蛋白、尿糖、比重)；血钾；血红蛋白；常规检查：血肌酐；空腹血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油)；血尿酸；空腹血糖；心电图；眼底；超声心动图。必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。2.5.1.4 靶器官损害症状和体征心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，
12、腰部及腹部血管性杂音；周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱。2.5.2 高血压的诊断及临床评估内容根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压(原因待查)” 。基本上已排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为 1、2、3 级。按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、高危 3层。2.5.3 血压评估的书写格式写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患，男性，55
13、 岁，吸烟。2月前发现血压增高为 146/92 mmHg，1 月前测量为 156/98mmHg，此次就诊血压为 152/96 心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇405mmHg。诊断为高血压 1级(1 级高血压并伴 2个危险因素，危险分层为中危)。3高血压的治疗3.1 治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg以下；老年(65 岁)高血压患者的血压降至 150/90 mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至 130/80 mmHg以下；如能耐受，以上全部患者
14、的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至 120/80 mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于 60 mmHg时应予以关注。在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。一般情况下，12 级高血压争取在 412 周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。3.2 高血压药物治疗的时机高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预。3 级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。12 级高血压患者伴头晕等不适症
15、状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患，危险分层属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随访 1月内，2 次测量血压，如平均血压140/90 mmHg者，则开始药物治疗；如血压140/90 mmHg的继续监测血压；属低危的，则随访 3月内，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg 者，考虑开始药物治疗；如血压140/90 mmHg的继续监心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇406测血压。提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压以协助评估，自测血压平均值135/85 mmHg 者考虑高血压。注意鉴别初诊的 12 级高血压中的
16、“白大衣高血压” 。经随访观察后，一般高血压患者血压水平140/90 mmHg、高危患者血压水平130/85mmHg即开始药物治疗。初诊高血压的评估干预流程见图 1。3.2 高血压非药物治疗(生活方式干预)非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。非药物治疗有明确的降压效果，如肥胖者体质量减轻 10kg收缩压可下降 520 mmHg，膳食限盐(食盐6g) ，收缩压可下降 28mmHg。规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。非药物治疗目标及措施
17、见表 6。心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇4073.3高血压的药物治疗3.4.1 治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取 3月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求 24 h内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药 1次/d而药效能持续 24 h的长效药物。若使用中效或短效药，须用药 23 次/d。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中 2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗。3.4.2 常用
18、降压药的种类心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇408当前常用于降压的药物主要有以下 5类，即：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿药(噻嗪类)、 受体阻滞剂 (B)。以上 5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有 受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。我国常见的降压药物参见附件 4。在国家基本药目录基础上，适当增加其他基层常用降压药。基层常用降压药及使用方法参考附件
19、5。3.4.3 降压药物的选择医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。3.4.3.1 钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他 4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，
20、对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生心血管及其相关疾病中国临床指南与专家共识汇编高血压篇409等不良反应。3.4.3.2 ACEI降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于 12 级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。3.4.3.3 ARB降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于 12 级高血压，尤对高血压合
21、并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于 ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。3.4.3.4 利尿剂降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1级高血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适用于12 级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与 ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与 受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。3.4.3.5 受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的 12 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。3.4.3.6 受体阻滞剂适用高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。3.4.3.7 固定复方制剂
