1、海船船员培训合格证书申请表申请时间：2014 年 03 月 01 日 姓 名 张三 汉语拼音 Zhang San 性别 男 国籍 中国 贴照片处身份证明号码 3 5 0 1 0 2 1 9 9 1 1 0 1 2 4 6 1 1 出生日期 1991 年 10 月 12 日现持培训合格证书证书号码： 签发机关： 签发日期：健康证书（检查表）编号：签发日期：申请形式 初次申请 再有效换证 损坏换发 遗失补办 事故补发 信息变更证书项目 申请项目 已持证项目 新增项目 通过考试 满足资历 通过更新 备注Z01Z02Z03Z04Z05Z06Z07 Z08 Z09T01T02T03T04T05T06T0
2、7T08T09T10职 务 船 名 船舶种类 航区 总吨或主机功率 上船任职 日期 解职离船 日期海上服务资历附送材料： 有效身份证件及其复印件 船员服务簿及其复印件 培训证明 其它有关材料及其复印件 符合海事管理机构要求的照片 委托证明及委托人和被委托人证明及复印件海船船员培训合格证书及其复印件 海船船员健康证书 （检查表）及其复印件已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。申请人（个人）： 张三 （签名） 单位经办人： （盖章）2014 年 03 月 01 日联系人 张三 联系电话 12345678900
