河北农业大学 2017 硕士研究生复试体格检查表复试学院： 复试专业：姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民 族 职业籍 贯 考生本人通讯地址正面免冠二寸照片（粘贴）所在单位名 称联系电话既往病史体检医院骑缝章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸 眼视 力 左矫 正视 力 左 矫正度数色彩图案及编码眼其 他眼 病色 觉检 查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄右 米耳 听 力左 米耳 疾鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻窦 疾 病颜面部 咽 喉口 腔 唇 门 齿五官科其 他医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科身 长 厘米 体 重 千克 皮 肤淋 巴 甲状腺 脊 柱四 肢关 节 平趾足外科其 他医师意见（签字）说明： “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。血 压 毫米 汞柱 心 率（次/分）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管肝腹 部器 官 脾 肾内科其 他医师意见（签字）化 验 检 查（要附化验单据） 血常规 肝功能胸部 DR 检查 医师签字其 他 检 查 口吃 外貌异常体 检 结 论 负责医师签字 （盖章）体 检 医 院 意 见 体检医院 年 月 日 （盖章）复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）备 注此表需正反打印 年 月 日
