河北工业大学研究生因私出国(境)申请表所在院系班级：姓名 性别 考生号 学号身份证号 宿舍地点 北辰校区 宿 室/丁字沽校区 宿 室考研分数 电子邮箱联系电话学生：家长：宅电：通信地址研究生成绩平均分 报考项目及专业类别 校际交流 其他因私 拟出国(境) 日期 自 年 月起，至 年 月止本人简历从（年/月）到（年/月） ， 学校名称， 地点， 奖惩情况， 爱好及特长主要家庭成员信息登记姓名 年龄 工作单位 工作岗位或职务父亲母亲院级单位意见：院长签字 (学院公章)年 月 日研究生院意见：院长签字 (研究生院公章) 年 月 日声明：本人承诺在外遵守外事纪律，增强安全意识，出国期间的一切责任及人身安全均由本人负责。申请人（签字）： 年 月 日填 表 说 明一、本表适用于河北工业大学在校研究生申请因私出国、境使用，表格需填写完整并打印。二、申请人应至迟于出国前两个月填写此表，办理报批手续。三、 “院级单位意见”栏由申请人所在院级单位的院长填写审核意见（包括申请人所填内容是否属实）并签字加盖单位公章。四、研究生院意见栏由研究生院签署审核意见。五、若因故变更出国日期或取消出国，须及时通知国际交流与合作处。六、 河北工业大学国际交流与合作处办公室地址：北辰校区行政楼 B 区 309。
