1、- 1 -河北省医院评审管理办法第 一 章 总 则第 一 条 为 建 立 健 全 医 院 评 审 制 度 ， 进 一 步 加 强 医 院 监 管 ，促 进 医 院 加 强 内 涵 建 设 ， 提 高 管 理 水 平 和 服 务 效 率 ， 构 建 分 级医 疗 管 理 和 服 务 体 系 ， 充 分 发 挥 全 省 医 疗 服 务 体 系 整 体 功 能 ,根据 国 务 院 医 疗 机 构 管 理 条 例 、 卫 生 部 医 院 评 审 暂 行 办 法 ， 结 合 我 省 实 际 ， 制 定 本 办 法 。第 二 条 医 院 评 审 是 指 医 院 按 照 医 院 评 审 暂 行 办 法 要
2、求 ，根 据 医 疗 机 构 基 本 标 准 、 医 院 评 审 标 准 和 实 施 细则等， 开 展 自我 评 价 ， 持 续 改 进 医 院 工 作 ， 并 接 受 卫 生 计 生 行 政 部 门 对 其 规划 级 别 的 功 能 任 务 完 成 情 况 进 行 评 价 ， 以 确 定 医 院 等 级 的 过 程 。第 三 条 医 院 的 级 别 由 卫 生 计 生 行 政 部 门 按 照 权 限 依 据 区 域医 疗 机 构 设 置 规 划 和 医 院 的 功 能 确 定 。第 四 条 全 省 各 级 各 类 医 院 (中 医 院 、 中 西 医 结 合 医 院 除 外 ，下 同 )均
3、应 当 遵 照 本 办 法 参 加 评 审 。第 五 条 医 院 评 审 坚 持 政 府 主 导 、 分 级 负 责 、 社 会 参 与 、 公平 公 正 的 原 则 和 以 评 促 建 、 以 评 促 改 、 评 建 并 举 、 重 在 内 涵 的方 针 ， 围 绕 质 量 、 安 全 、 服 务 、 管 理 、 绩 效 ， 体 现 以 病 人 为 中心 。第 六 条 通 过 医 院 评 审 ， 促 进 构 建 目 标 明 确 、 布 局 合 理 、 规模 适 当 、 结 构 优 化 、 层 次 分 明 、 功 能 完 善 、 富 有 效 率 的 医 疗 服务 体 系 ， 对 医 院 实 行
4、 科 学 化 、 规 范 化 、 标 准 化 分 级 管 理 。- 2 -第 七 条 医 院 评 审 包 括 周 期 性 评 审 和 不 定 期 重 点 检 查 。周 期 性 评 审 是 指 卫 生 计 生 行 政 部 门 在 评 审 期 满 时 对 医 院 进行 的 综 合 评 审 。 不 定 期 重 点 检 查 是 指 卫 生 计 生 行 政 部 门 在 评 审周 期 内 ， 适 时 对 医 院 进 行 的 检 查 和 抽 查 。第 八 条 我 省 各 级 各 类 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 ， 遵 循 “内 容只 增 不 减 ， 标 准 只 升 不 降 ”的 原 则 ， 以
5、国 家 各 级 各 类 医 院 评 审标 准 为 依 据 ， 结 合 我 省 实 际 制 订 ， 并 及 时 调 整 、 修 订 ， 报 国 家卫 生 计 生 委 备 案 后 公 布 实 施 。第 二 章 评 审 组 织 与 权 限第 九 条 省 卫 生 计 生 委 负 责 全 省 医 院 评 审 工 作 的 组 织 领 导 和监 督 管 理 ， 成 立 医 院 评 审 领 导 小 组 ， 领 导 小 组 组 长 由 卫 生 计 生委 主 要 负 责 同 志 兼 任 。第 十 条 省 卫 生 计 生 委 负 责 全 省 三 级 医 院 评 审 工 作 的 组 织 实施 ； 各 市 （ 含 定
6、州 、 辛 集 市 ） 卫 生 计 生 行 政 部 门 负 责 辖 区 内 二级 医 院 的 评 审 工 作 。 县 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 负 责 辖 区 内 一 级 医院 的 评 审 工 作 。第 十 一 条 省 卫 生 计 生 委 成 立 河 北 省 医 院 评 审 委 员 会 ， 在 医院 评 审 领 导 小 组 领 导 下 ， 负 责 全 省 医 院 评 审 工 作 的 组织管理、政 策 研 究 、 标 准 制 定 和 技 术 指 导 等 工 作 ； 对三级医院评审结果进行审定并提出结论建议。 省 医 院 评 审 委 员 会 主 任 委 员 由 省 卫生 计 生 委 主
7、管 领 导 兼 任 。第 十 二 条 河 北 省 医 院 评 审 领 导 小 组 和 委 员 会 下 设 医 院 评 审办 公 室 ， 具 体 负 责 全 省 医 院 评 审 工 作 的 组 织 协 调 和 三 级 医 院 的- 3 -评 审 工 作 ； 委 托 省 医 疗 评 价 指 导 中 心 负 责 三 级 医 院 评 审 的 具 体事 务 性 工 作 。第 十 三 条 省 卫 生 计 生 委 按 照 河 北 省 医 院 评 审 专 家 库 管 理办 法 （ 试 行 ） ， 组 建 由 卫 生 计 生 行 政 部 门 、 行 业 学 （ 协 ） 会 、医 疗 保 险 机 构 、 社 会
8、评 估 机 构 、 医 疗 机 构 等 方 面 专 家 组 成 的 医院 评 审 专 家 库 ， 评 审 专 家 经 培 训 、 考 试 、 考 核 合 格 后 方 可 参 加医 院 评 审 工 作 。第 十 四 条 各 市 （ 含 定 州 、 辛 集 市 ） 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当成 立 相 应 的 医 院 评 审 组 织 和 专 家 库 。 评 审 专 家 应 当 按 照 规 定 参加 相 应 的 培 训 、 考 核 ， 考 核 合 格 后 方 可 参 加 医 院 评 审 工 作 。第 十 五 条 各 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 建 立 健 全 医 院 评 审
9、工 作制 度 、 评 审 专 家 管 理 制 度 等 ， 加 强 评 审 工 作 管 理 ， 确 保 评 审 质量 和 效 果 。第 三 章 评 审 实 施第 十 六 条 医 院 评 审 周 期 为 4 年 。第 十 七 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 按 年 度 制 订 评 审 计 划 ， 并报 上 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 备 案 。评 审 计 划 包 括 ：（ 1） 本 年 度 评 审 工 作 重 点 和 组 织 实 施 方 案 ；（ 2） 本 年 度 参 加 评 审 的 医 院 名 册 ；（ 三 ） 本 年 度 评 审 工 作 的 时 间 安 排 。第 十 八 条
10、 医 院 在 等 级 证 书 有 效 期 满 前 3 个 月 向 有 评 审 权 限的 卫 生 计 生 行 政 部 门 提 出 周 期 性 评 审 的 申 请 ， 提 交 评 审 申 请 材- 4 -料 ：（ 一 ） 医 院 评 审 申 请 书 ；（ 二 ） 医 院 评 审 自 查 报 告 ；（ 三 ） 评 审 周 期 内 接 受 卫 生 计 生 行 政 部 门 及 有 关 部 门 检 查 、指 导 及 整 改 情 况 ；（ 四 ） 评 审 周 期 内 各 年 度 出 院 患 者 病 案 首 页 信 息 及 其 他 反映 医 疗 质 量 安 全 、 医 院 效 率 及 诊 疗 水 平 等 数
11、据 信 息 。医 院 在 提 交 评 审 申 请 材 料 前 ， 按 照 相 应 评 审 标 准 开 展 不 少于 6 个 月 的 自 查 自 评 。第 十 九 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 对 医 院 提 交 的 评 审 申 请 材 料 进行 审 核 后 ， 应 当 根 据 下 列 情 况 作 出 是 否 受 理 评 审 申 请 的 意 见 ：（ 一 ） 申 请 材 料 不 符 合 规 定 要 求 的 ， 应 当 在 5 个 工 作 日 内书 面 告 知 医 院 需 要 补 正 的 材 料 及 提 交 期 限 ； 医 院 逾 期 不 补 正 或者 补 正 不 完 全 的 ， 不 予 受
12、 理 。（ 二 ） 申 请 材 料 齐 全 且 符 合 要 求 的 ， 或 者 医 院 按 照 卫 生 计生 行 政 部 门 的 书 面 告 知 进 行 补 正 符 合 要 求 的 ， 应 当 在 10 个 工 作日 内 予 以 受 理 。第 二 十 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 在 受 理 评 审 申 请 后 ， 应 当 在 20个 工 作 日 内 向 医 院 发 出 受 理 评 审 通 知 ， 明 确 评 审 时 间 和 日 程 安排 。第 二 十 一 条 医 院 在 规 定 期 限 内 没 有 申 请 评 审 的 ， 卫 生 计 生行 政 部 门 应 当 要 求 其 在 15 个
13、工 作 日 内 补 办 申 请 手 续 ， 在 期 限 内仍 不 申 请 补 办 手 续 的 ， 视 为 放 弃 评 审 申 请 。第 二 十 二 条 新 建 医 院 在 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ， 执- 5 -业 满 3 年 后 方 可 申 请 首 次 评 审 。设 置 级 别 变 更 的 医 院 ， 执 业 满 3 年 后 方 可 按 照 变 更 后 的 级别 申 请 首 次 评 审 。第 二 十 三 条 医 院 在 等 级 证 书 有 效 期 内 因 医 院 地 址 、 所 有 制形 式 、 服 务 方 式 、 诊 疗 科 目 、 床 位 （ 牙 椅 ） 等 重 大
14、事 项 改 变 而变 更 登 记 的 ， 应当及时向卫 生 计 生 行 政 部 门 书 面 报 告 ， 由 卫 生计 生 行 政 部 门 审 查 评 审 结 论 是 否 有 效 。 卫 生 计 生 行 政 部 门 审 查 评 审 结 论 有 效 的 ， 保 持 医 院 原 有 等次 不 变 ； 卫 生 计 生 行 政 部 门 审 查 评 审 结 论 无 效 的 ， 通 知 医 院 提前 申 请 评 审 。第 二 十 四 条 医 院 周 期 性 评 审 包 括 对 医 院 的 书 面 评 价 、 医 疗信 息 统 计 评 价 、 现 场 评 价 和 社 会 评 价 等 方 面 的 综 合 评 审
15、 。第 二 十 五 条 书 面 评 价 内 容 ：（ 一 ） 评 审 申 请 材 料 ；（ 二 ） 不 定 期 重 点 检 查 结 果 及 整 改 情 况 报 告 ；（ 三 ） 国 家 和 省 医 疗 管 理 重 点 工 作 落 实 情 况 ；（ 四 ） 接 受 国 家 、 省 、 市 卫 生 计 生 行 政 部 门 组 织 的 专 科 评价 、 技 术 评 估 等 结 果 ；（ 五 ） 接 受 国 家 、 省 、 市 级 医 疗 质 量 控 制 组 织 检 查 评 价 结果 及 整 改 情 况 等 。第 二 十 六 条 医 疗 信 息 统 计 评 价 内 容 ：（ 一 ） 评 审 周 期 内
16、 各 年 度 出 院 患 者 病 案 首 页 等 诊 疗 信 息 ；（ 二 ） 医 院 运 行 、 患 者 安 全 、 医 疗 质 量 及 合 理 用 药 等 监 测指 标 ；- 6 -（ 三 ） 利 用 疾 病 诊 断 相 关 分 组 （ DRGs） 等 方 法 评 价 医 院 绩效 。第 二 十 七 条 现 场 评 价 内 容 ：（ 一 ） 医 院 基 本 标 准 符 合 情 况 ；（ 二 ） 医 院 评 审 标 准 符 合 情 况 ；（ 三 ） 医 院 围 绕 以 病 人 为 中 心 开 展 各 项 工 作 的 情 况 ；（ 四 ） 与 公 立 医 院 综 合 改 革 相 关 工 作 开
17、 展 情 况 。第 二 十 八 条 社 会 评 价 内 容 ：（ 一 ） 地 方 政 府 开 展 的 医 疗 机 构 行 风 评 议 结 果 ；（ 二 ） 卫 生 计 生 行 政 部 门 开 展 或 者 委 托 第 三 方 社 会 调 查 机构 开 展 的 患 者 满 意 度 调 查 结 果 等 。第 二 十 九 条 现 场 评 价 采 取 听 取 汇 报 、 查 阅 资 料 、 追 踪 检 查 、实 地 查 看 、 考 试 考 核 、 抽 查 病 历 （ 案 ） 、 模 拟 演 练 、 专 题 座 谈等 方 式 。第 三 十 条 在 评 审 周 期 内 ， 卫 生 计 生 行 政 部 门 应
18、 对 医 院 管 理 、专 科 技 术 水 平 等 进 行 每 年 至 少 一 次 不 定 期 重 点 检 查 ， 权 重 占 下次 周 期 性 评 审 的 30%。不 定 期 重 点 检 查 的 具 体 时 间 和 内 容 由 同 级 卫 生 计 生 行 政 部门 根 据 年 度 重 点 工 作 确 定 。第 三 十 一 条 现 场 评 价 工 作 结 束 后 ， 评 审 组 在 5 个 工 作 日 内 ，将 由 组 长 签 字 的 评 审 报 告 密 封 后 ， 提 交 评 审 办 公 室 。第 三 十 二 条 整 个 评 审 工 作 结 束 后 ， 评 审 办 公 室 在 5 个 工 作
19、日 内 向 评 审 委 员 会 提 交 评 审 工 作 报 告 ， 包 括 以 下 内 容 ：（ 一 ） 评 审 工 作 概 况 ；- 7 -（ 二 ） 书 面 评 价 、 医 疗 信 息 统 计 评 价 、 现 场 评 价 及 社 会 评价 结 果 ；（ 三 ） 被 评 审 医 院 的 评 审 结 论 建 议 ；（ 四 ） 被 评 审 医 院 存 在 的 主 要 问 题 、 整 改 意 见 及 期 限 ；（ 五 ） 需 要 说 明 的 其 他 问 题 。第 三 十 三 条 评 审 工 作 报 告 经 评 审 委 员 会 审 核 同 意 后 报 卫 生计 生 行 政 部 门 。 卫 生 计 生
20、 行 政 部 门 应 当 在 30 个 工 作 日 内 作 出 评审 结 论 。第 三 十 四 条 评 审 结 论 应 当 以 适 当 方 式 向 社 会 公 示 ， 公 示 期一 般 为 7 至 15 天 。 公 示 结 果 不 影 响 评 审 结 论 的 ， 书 面 通 知 被 评审 医 院 ， 同 时 报 送 上 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 备 案 。第 三 十 五 条 各 级 医 院 的 评 审 结 论 分 为 甲 等 、 乙 等 、 不 合 格 。新 建 医 院 首 次 评 审 一 般 最 高 评 为 乙 等 ； 设 置 级 别 变 更 的 医院 ， 首 次 评 审 一 般
21、最 高 评 为 乙 等 ； 县 级 医 院 纳 入 三 级 医 院 管 理的 ， 一 般 最 高 评 为 乙 等 。第 三 十 六 条 甲 等 、 乙 等 医 院 ， 由 省 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 颁发 国 家 卫 生 计 生 行 政 管 理 部 门 统 一 格 式 的 等 级 证 书 及 标 牌 。医 院 的 等 级 标 识 应 当 与 等 级 证 书 相 符 。 等 级 证 书 的 有 效 期与 评 审 周 期 相 同 。 等 级 证 书 有 效 期 满 后 ， 医 院 不 得 继 续 使 用 。第 三 十 七 条 评 审 不 合 格 的 医 院 ， 由 卫 生 计 生 行
22、政 部 门 下 发整 改 通 知 书 ， 给 予 3-6 个 月 的 整 改 期 。 整 改 期 满 后 5 个 工 作 日内 ， 向 卫 生 计 生 行 政 部 门 申 请 再 次 评 审 ， 再 次 评 审 结 论 分 为 乙等 或 不 合 格 。- 8 -第 三 十 八 条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。第 三 十 九 条 再 次 评 审 不 合 格 的 医 院 ， 由 卫 生 计 生 行 政 部 门根 据 评 审 具 体 情 况 ， 调 低 或 撤 销 医 院 级 别 ； 有 违 法 违 规 行 为 的 ，依 法 进
23、行 相 应 处 理 。医 院 评 审 结 论 为 不 合 格 的 ， 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 依 法 给予 或 者 建 议 其 上 级 主 管 部 门 给 予 医 院 法 定 代 表 人 或 者 主 要 负 责人 行 政 或 者 纪 律 处 分 。第 四 十 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 作 出 评 审 不 合 格 结 论 前 ， 应 当告 知 医 院 有 要 求 听 证 的 权 利 ； 医 院 在 被 告 知 之 日 起 5 个 工 作 日内 提 出 听 证 申 请 的 ， 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 在 告 知 医 院 后 15 个工 作 日 内 组 织
24、听 证 。卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 结 合 听 证 情 况 ， 作 出 有 关 评 审 结 论的 决 定 。第 四 十 一 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 在 作 出 不 合 格 评 审 结 论 时 ，应 当 说 明 依 据 ， 并 告 知 医 院 享 有 申 请 行 政 复 议 或 者 提 起 行 政 诉讼 的 权 利 。第 四 十 二 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 将 医 院 评 审 结 论 以 适 当方 式 在 辖 区 内 公 布 。第 四 十 三 条 评 审 工 作 有 关 的 原 始 材 料 由 卫 生 计 生 行 政 部 门组 建 或 委 托 的 评
25、 审 组 织 存 档 ， 保 存 期 限 至 少 4 年 。 第 四 十 四 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 在 每 年 2 月 底 前 ， 将 上一 年 度 评 审 医 院 名 单 、 评 审 结 论 、 评 审 工 作 总 结 报 上 级 卫 生 计- 9 -生 行 政 部 门 。第 四 章 监 督 管 理第 四 十 五 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 加 强 对 医 院 评 审 工 作 的 监督 、 检 查 和 指 导 ， 做 到 公 正 、 公 平 评 审 ， 确 保 医 院 评 审 的 公 信力 。第 四 十 六 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 加 强 对
26、 医 院 评 审 组 织 执 行评 审 计 划 、 评 审 制 度 、 评 审 程 序 、 评 审 纪 律 等 情 况 的 审 查 和 监督 。第 四 十 七 条 上 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 对 下 级 卫 生 计 生 行政 部 门 的 评 审 工 作 进 行 监 督 抽 查 ， 发 现 评 审 结 论 与 实 际 情 况 不符 的 ， 有 权 变 更 下 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 的 评 审 结 论 。第 四 十 八 条 评 审 人 员 与 被 评 审 医 院 有 利 害 关 系 ， 可 能 影 响评 审 公 正 性 的 ， 应 当 主 动 提 出 回 避 申
27、请 。 医 院 也 可 向 卫 生 计 生行 政 部 门 提 出 对 评 审 人 员 的 回 避 申 请 。 评 审 人 员 的 回 避 由 卫 生计 生 行 政 部 门 决 定 。第 四 十 九 条 卫 生 计 生 行 政 部 门 工 作 人 员 和 评 审 人 员 在 医 院评 审 中 ， 应 严 格 遵 守 国 家 法 律 、 法 规 、 廉 洁 自 律 和 评 审 纪 律 的规 定 ， 不 得 收 受 钱 物 或 谋 取 不 正 当 利 益 ， 不 得 透 露 有 关 评 审 资料 和 信 息 。 对 违 反 上 述 规 定 ， 影 响 评 审 工 作 的 ， 卫 生 计 生 行 政部
28、 门 应 取 消 其 评 审 资 格 ， 并 依 法 依 规 严 肃 处 理 。第 五 十 条 医 院 在 评 审 过 程 中 有 下 列 情 形 之 一 的 ， 应 中 止评 审 ：（ 一 ） 拒 不 配 合 评 审 工 作 的 ；- 10 -（ 二 ） 有 群 众 来 信 来 访 反 映 医 院 重 大 违 法 、 违 规 、 违 纪 行为 ， 并 提 供 明 确 线 索 ， 评 审 期 间 无 法 调 查 核 实 的 ；（ 三 ） 违 反 评 审 纪 律 ， 干 扰 评 审 工 作 、 影 响 评 审 的 公 正 公平 性 的 。第 五 十 一 条 医 院 在 评 审 过 程 中 有 下
29、 列 情 形 之 一 的 ， 应 终 止评 审 ， 并 直 接 判 定 评 审 结 论 为 不 合 格 ：（ 一 ） 提 供 虚 假 评 审 资 料 ， 伪 造 、 涂 改 病 历 及 有 关 档 案 资料 的 ；（ 二 ） 有 群 众 来 信 来 访 反 映 医 院 重 大 违 法 、 违 规 、 违 纪 行为 ， 已 经 调 查 核 实 的 ；（ 三 ） 借 评 审 盲 目 扩 大 规 模 、 滥 购 设 备 ， 浪 费 资 源 的 。第 五 十 二 条 医 院 在 等 级 证 书 有 效 期 内 有 下 列 情 形 之 一 的 ，卫 生 计 生 行 政 部 门 应 当 撤 销 原 评 审
30、 结 论 ， 取 消 评 审 等 次 ， 并 收回 证 书 和 标 牌 ：（ 一 ） 医 院 医 德 医 风 、 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 等 方 面 存 在 重大 缺 陷 的 ；（ 二 ） 经 查 实 在 接 受 评 审 过 程 中 弄 虚 作 假 的 ；（ 三 ） 拒 绝 承 担 政 府 指 令 性 任 务 或 者 未 按 照 要 求 完 成 政 府指 令 性 任 务 的 ；（ 四 ） 未 按 照 本 办 法 第 十 八 条 、 二 十 三 条 规 定 ， 如 期 申 请评 审 的 。第 五 章 附 则第 五 十 三 条 本 办 法 自 2017 年 2 月 1 日 起 施 行 ， 有 效 期 5年 。
