1、 1 / 2湖北工程学院学生外出实习实践活动申请表编号(由教务处填写)：学院 专业 班 级 人数 课程 实习方式 跟班集中 分散 混同模式 实习地点 安全协议 有 无 培养方案安排 年 月 日 年 月 日 共 周实习起止时间 本次安排 年 月 日 年 月 日 共 周实习目的及主要内容实习费用预算实习负责人及联系电话指导教师联系电话学生联络员及联系方式（填 2 人）学院意见院长（系主任）签字（章）：年 月 日教务处意见负责人签字（章）：年 月 日校领导意见 执行后返回内容2 / 2附 1：调课单粘贴处附 2：交通协议、实习协议粘贴处附 3：指导教师住宿发票复印件核定（由教务处填写）学期： 班级（
2、人数）： 实习方式：跟班集中分散地点分类：湖北工程学院校园内孝感市区市区以外K 值： 10 12 24学院确认： 年 月 日备注：1、实习实践的外出申请周数严格遵照学校人才培养方案执行，平均毎位指导教师指导学生不超过 15 人，若有异动需事先请示领导批准方可执行。跟班集中实习要求指导老师全程实地指导；2、实习方式中“混同模式”是指集中实习与分散混同实习，计算工作量时 K 值取集中与分散的代数平均值，即K=（10+24）/2=17；3、本申请单先正反打印一份，经校领导签字同意后方可执行，毎次外出实习实践结束 2 周内应返回附 1、附 2和附 3（年终实践教学工作量核算用） ，学院确认后的申请单复印件学院留存。
