1、- 1 -附件 2： 湖北技术交易所科技成果评价申请表湖北技术交易所科技成果评价申请表成 果 名 称1成果所属领域 专业方向2单位名称 组织机构代码单位地址 E-mail单 位 性 质囗法人（囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗事业单位 囗社团）囗个人 囗其他 项 目 负 责 人 联系电话评价委托方联系人 联系电话完成单位名 称组织机构代码单位地址联系人 联系电话协作单位名 称组织机构代码单位地址联 系 人 联系电话成果完成方（此表可以续）其 他 （可附表详细说明）评价目的 科技立项 申报奖励 成果转化 其他 任务来源 囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类囗农、林、牧、渔、水利 囗工
2、业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业- 2 -成果简介(简要技术说明及主要技术经济指标)（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。 ）主 要 研 制 人 员 名 单序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 职称职务 现从事 专业 工作单位 联系方式对 成 果创 造 性贡 献- 3 -单 位 审 查 意 见申 请单 位意 见（盖章）年 月 日评 价机 构意 见（盖章）年 月 日- 4 -填表说明1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30 字之内。2、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据，请按照中华人民共和国学科分类与代码国家标准 GBT/13745-2009 认真填写。3、评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“/” ，并在单位地址栏内写明联系地址。4、成果完成方。若成果完成方为个人，单位名称填写“/” ，并在单位地址栏内写明联系地址。5、评价目的。是指对成果评价后的具体应用做出说明。- 5 -
