1、1附件 3： 吉林省农村留守妇女生产生活状况调查问卷-市- -县（市、区）-乡（镇）-村亲爱的姐妹，你好！为了了解我省农村留守妇女整体生存和发展状况，我们特设计了此问卷，诚恳征求你的意见和建议，你的宝 贵意见对改 进我们的工作非常重要。本次 调查以无记名方式进行，仅用于调研，请你如 实填写相关信息，依次在你选中的答案上画，如选“其他”请在横线上用文字填写。衷心感谢你的支持与合作！以下为单选题1.你的年龄 （1）18-30 岁 （2）31-45 岁 （3）46-60 岁 （4）61 岁及以上2.你的政治面貌 （1）党员 （2）团员 （3）群众3.你的文化程度 （1）小学及以下 （2）初中 （3）
2、高中及中专 （4）大专及以上4.你需要赡养的老人 （1）没有 （2）1 位 （3）2 位 （4）3 位 （5）4 位及以上5.你需要抚养的子女（18 周岁以下） （1）没有 （2）1 位 （3）2 位 （4）3 位及以上6.你的家庭人均年收入 （1） 1500 元及以下 （2）1501-3000 元 （3）3001-5000 元（4）5001 元及以上7.你的家庭年总收入 （1）5000 元及以下 （2）5000 元-2 万元 （3）3 万元 及以上8. 你的年收入占家庭年总收入的比例是 （1）30%以下 （2）31%-50% （3）51%-70% （4）71%以上9.你的家庭主要经济来源 （
3、1）丈夫 （2）自己 （3）老人 （4）成年子女 （5）其他10.你主要从事的生产经营活动 （1）种植业 （2）养殖业 （3）加工业 （4）园艺特产业 （5）绿色食品发展 （6）就近打工 （7）其他11.你丈夫外出务工有几年 （1）1 年及以内 （2）1-2 年 （3）3-5 年 （4）5 年及以上12.丈夫回家探亲次数 （1）每年 3 次及以上 （2）每年 2 次及以下 （3）从未回家探亲过213.丈夫与家里联系次数 （1）经常联系 （2）偶尔联系 （3）不联系 14.丈夫跟家里联系时最关心的问题是什么 （1）老人身体状况 （2）孩子学习生活 （3）夫妻感情 （4）生产生活15.丈夫外出期间
4、是否将赚的钱给家里 （1）是 （2）否16.你的家庭遇到问题时主要由谁作决定 （1）丈夫当家 （2）公婆当家 （3）自己当家 （4）家庭成员共同决定17.丈夫外出务工后，你是否能承担家里的生产生活劳动 （1）完全能承担 （2）基本能承担 （3）力不从心 （4）不承担18.你每天用于家务的时间为 （1）1 小时 （2）2 小时 （3）3 小时 （4）4 小时及以上19.你每天用于子女教育的时间为 （1）1 小时 （2）2 小时 （3）3 小时 （4）4 小时以上20.你每天用于照顾老人的时间为 （1）1 小时 （2）2 小时 （3）3 小时 （4）4 小时以上21.村委会选举干部时，你是否积极参
5、加，并自己做主投票 （1）是 （2）否22.你是否能主动向村委会干部提出对村务管理意见和建议 （1）是 （2）否23.村务管理中有关你的利益的事情，是否会主动参加并提出建议 （1）是 （2）否 24.你有烦恼的事向谁倾诉 （1）丈夫 （2）朋友 （3）娘家人 （4）丈夫家人 ( 5)子女25.你遇到困难首先想到的求助对象是 （1）亲戚 （2）朋友 （3）村干部 （4）妇联组织 （5）其他（请用文字填写_）26.丈夫外出务工后，你是否有安全感 （1）有 （2）没有27.丈夫外出务工后，你是否担心婚姻感情会发生变化 （1）是 （2）否28.丈夫外出务工后，你的婚姻家庭状况 （1）稳定 （2）不稳定
6、 （3）离婚29.你的身体健康状况 （1）健康 （2）良好 （3）一般 （4）患病330.你休闲时间，做得最多的活动是 （1）打麻将或玩牌 （2）串门聊天 （3）看书看电视上网 （4）健身活动 （5）其他31.你是否参加妇联组织的活动 （1）经常参加 （2）偶尔参加 （3）从不参加 32.你是否加入了新型农村合作医疗 （1）加入了 （2）没加入 33.你信仰以下哪种宗教 （1）佛教（2）基督教（3）伊斯兰教（4）其他（请用文字填写_ ） （5）不信以下为多选题34.你具有以下哪些称号 （可多选） （1）农村经纪人 （2）农村技术员（3）绿色证书 （4）其他 （5）没有35.你的家庭主要支出 （
7、1）家庭成员看病 （2）孩子上学 （3）家庭日常生活 （4）生产经营（5）其他（请用文字填写_）36.你的家庭面临的最大问题是 （1）劳动强度大 （2）家中有病人 （3）子女教育压力大 （4）赡养老人困难 （5）发展生产缺资金、缺技术 （6）缺乏安全感 （7）夫妻感情出现危机 （8）家庭生活贫困 37.当你的权益受到侵害时，你是 （1）向邻居亲友求助 （2）向村委会、妇联反映 （3）通过法律途径解决 （4）保持沉默，能忍则忍38.你当前最主要的需求是 （1）能获得技术培训 （2）得到心理咨询 （3）得到健康服务（4）得到家庭教育培训 （5）孩子得到托管（6）其他（请用文字填写_）39.你留守的主要原因 （1）照顾孩子和老人（2）在家务农（3）在城里找不到合适的工作 （4）城里生活费用高40.你是否参加过以下检查 （1）乳腺癌检查 （2）宫颈癌检查 （3）补服叶酸
