1、1江门市基本医疗保险管理办法（公开征求意见稿 20170508）第一章 总则第一条 为建立健全本市基本医疗保险制度，保障参保人的基本医疗需求，根据中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第三十五号）及江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案（江府2017 号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本市基本医疗保险制度，实行市级统筹，各区（市）分级管理。基本医疗保险由一档、二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。第三条 本办法适用于本市行政区域内按以下规定参
2、保的用人单位和人员：（一）一档参保范围对象：1.本市户籍的未就业城乡居民可以城乡居民身份参加一档；2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童可以城乡居民身份参加一档；3.在本市参加社会保险的异地务工人员（以下简称异地务工人员）的学龄前子女（含新生儿）可以城乡居民身份参加一档；4.本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地2驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有
3、雇工的个体工商户业主，以下简称职工）应当以职工身份参加一档，其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）可以职工身份参加一档；5.在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）应当以职工身份参加一档；6.本市户籍的灵活就业人员以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）可以职工身份参加一档；7.在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）可以职工身份参加一档。（二）以下范围对象以职工身份参加一档的，应当参加二档：1.用人单位、职工和失业人员；2.职工退休人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。上述以城乡居民
4、身份参加一档的人员以下统称为城乡居民身份参保人，以职工身份同时参加一档、二档的人员以下统称为职工身份参保人。第四条 本市基本医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。第五条 市政府对基本医疗保险工作负总责。各区（市）政府对本行政区域基本医疗保险工作负责。各级社会保险行政部门主管本行政区域内基本医疗保险管理工作，负责基本医疗保险的统筹规划、政策制定、监督和管理。各级社会保险经办机构承担基本医疗保险的业务经办工作，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、城乡居民身份参保人基本医疗保险费征缴、基本医疗保险待遇支付以及定点医
5、疗机构和3定点零售药店等基本医疗保险服务机构的协议管理等工作。各级财政部门会同人力资源社会保障、民政、残联等部门，在每年年底前做好次年财政补助资金测算工作。各级财政部门负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对基金使用情况进行监督管理；加强大病保险资金监督管理，配合做好大病保险保障水平和筹资标准等调整工作；各区（市）财政部门确保在规定时间内把财政补助资金及参保人缴纳参保费全额上划市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户）。各级卫生计生部门负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医疗服务监管，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。各
6、级地税部门负责职工身份参保人基本医疗保险费的征收，并按时足额划入市社保基金财政专户。各级食品药品监管部门负责对定点医药机构进行监管，加强药品质量监管，为参保人提供零售药品服务。各级教育部门按属地管理原则负责在校学生的参保宣传发动工作，指导学校做好参保工作，协助人力资源社会保障部门办理学生参保缴费手续。各级民政部门负责对低保对象、低收入家庭、特困供养人员、优抚对象等困难居民的资格进行核定，组织并落实参保，协助做好参保资金筹措工作。各级残联负责对重度残疾人、精神和智力残疾人的残疾类别和等级进行核定，组织并落实参保，协助做好参保资金筹措工作。各级发展改革部门负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。各
7、级宣传、机构编制、审计、监察、公安等部门，按各自职责，切实做好基本医疗保险管理服务工作，协同实施本办法。4第六条 市人力资源社会保障局、市财政局、市地税局、市社保局根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基金收支情况，对基本医疗保险基金筹集标准筹资水平和待遇水平、支付范围和支付标准等等提出调整意见，报市政府批准后公布执行。第二章 参保缴费第七条 以自然年度（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）为一个基本医疗保险年度。参加基本医疗保险的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医疗保险费。第八条 以城乡居民身份参加基本医疗保险的，实行个人缴费和政府财政补助相结合。其中，下列本市户籍的困
8、难居民（以下简称困难居民）参保的，凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料由政府各级财政全额补助，个人免缴费：（一）最低生活保障对象（含最低生活保障家庭儿童）；（二）重度残疾人（含重度残疾儿童）；（三）低收入家庭中 60 岁以上的老年人、未成年人（含纳入特困人员救助供养范围的儿童）和低收入重病患者，其中低收入家庭是指各区（市）民政部门核发“低收入家庭证” 的家庭，低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社会保险经办机构核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员；（四）孤儿（指民政部门认定的享受孤儿基本生活费的人员）；（五）特
9、困供养人员；（六）困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发2008 10 号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济且享受定恤定补5的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；（七）精神和智力残疾人；（八）建档立卡的贫困人员。上述困难居民个人缴费部分由各区（市）财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助，个人免缴费。对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各区（市）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。困难居民范围有调整的，以每年公布的范围确定。第九条 以职工身份参加基本医疗保险的，职工分别由用人单位和个人共
10、同缴费；失业人员的基本医疗保险费从失业保险基金中支付；灵活就业人员和无雇工的个体工商户的基本医疗保险费由个人全额承担。第十条 缴费基数。（一）城乡居民身份参保人。个人缴费基数按本市上上年度城乡居民人均可支配收入确定。（二）职工身份参保人。用人单位以应当参加基本医疗保险的职工的缴费工资之和为缴费基数、职工以本人工资为缴费基数。参保职工本人工资超过最低缴费基数 300以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户按对应年度的最低缴费基数参保缴费。最低缴费基数分三年达到省、市公布的本市上上年度在岗职工月平均工资的 80%，分别为：2018 年 65
11、%、2019 年 75%，从 2020 年起为 80%。具体标准经市政府批准后执行。第十一条 缴费费率。（一）以城乡居民身份参加基本医疗保险的，缴费费率 2018年、2019 年分别为 1.2%、1.4%，从 2020 年起为 1.6%。国家和省6规定的个人缴费高于本市规定的城乡居民个人缴费标准时，按国家和省规定执行；财政补助标准根据国家和省的规定执行。（二）以职工身份参加基本医疗保险的：1.用人单位和职工。一档缴费费率为 3.5，其中用人单位为3.0，个人为 0.5；二档缴费费率 2017 年下半年、2018 年分别为 4.5%、4.3%，从 2019 年起为 4.0%，其中用人单位逐年降低
12、缴费费率，2017 年下半年、2018 年、分别为 3.0%、2.8%，从 2019 年起为 2.5%，职工个人缴费费率统一为 1.5%。2.失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。达到法定退休年龄前，一档、二档缴费费率合计 2017 年下半年、2018 年分别为 8.0%、7.8%，从 2019 年起为 7.5%；达到法定退休年龄后，一档、二档缴费费率合计 2017 年下半年、2018 年分别为6.0%、5.8%，从 2019 年起为 5.5%。第十二条 城乡居民身份参保人在每年 10 月 1 日至 12 月 31日集中缴费，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的基本医疗保
13、险费征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的基本医疗保险费（中途不退费）。城乡居民身份参保人应按缴费标准依时足额存入个人缴费账户，因个人存入金额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的，不能享受相应医保待遇的责任由本人负责。其中，下列特定城乡居民（以下简称中途参保人员）可在基本医疗保险年度内以城乡居民身份中途参加基本医疗保险的，并按规定的全年缴费标准缴费：（一）本市户籍和异地务工人员的新生儿；（二）当年本市新入学（含幼儿园、托儿所）或转学（含幼儿园、托儿所）的非本市户籍在校生；（三）当年本市户籍的就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）；7（四）当年本市户籍的职工退休人员；（五）当年本市户
14、籍的退伍军人、刑释人员和市外户籍新迁入人员；（六）未参保的困难居民。第十三条 职工身份参保人逐月向地税部门缴费。其中，用人单位和职工向用人单位属地地税部门逐月申报缴费；失业人员由属地社会保险经办机构逐月托收并按时向地税部门支付；灵活就业人员在户籍所在地地税部门逐月申报缴费；无雇工的个体工商户在工商营业执照上登记的经营场所所在地地税部门逐月申报缴费。灵活就业人员、无雇工个体工商户、逐月缴费的退休人员有关缴费信息与上月发生变动的应在当月税收申报纳税期限内到地税部门办理变更手续。第十三四条 职工身份参保人缴费办法。职工身份参保人逐月向地税部门申报缴费。（一）用人单位和职工。用人单位和职工向用人单位属
15、地地税部门逐月申报缴纳基本医疗保险费，由地税部门按属地管理原则按月全责征收，其中，职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。（二）失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。失业人员由属地社会保险经办机构逐月托收并按时向地税部门支付；失业人员缴费在失业保险基金中划转，个人不缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员缴费办法参保。灵活就业人员在户籍所在地地税部门逐月申报缴费；无雇工的个体工商户在工商营业执照上登记的经营场所所在地地税部门逐月申报缴费。缴纳的基本医疗保险费由地税部门从签订扣款8协议规定的银行账户中扣缴。第十四条 用人单位和职工、逐月
16、缴费的退休人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户等有关缴费信息与上月发生变动的，应在当月税收申报纳税期限内到地税部门办理变更手续。用人单位应当为其所属职工逐月缴纳基本医疗保险费。职工缴费，由地税部门按属地管理原则按月全责征收，职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员和无雇工的个体工商户缴费，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。失业人员缴费在失业保险基金中划转，个人不缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员缴费办法参保。第十五条 城乡居民身份参保人缴费办法。（一）集中参保缴费办法。每年 10 月 1 日至 12 月 31
17、 日，为集中参保缴费期。城乡居民身份参保人应将缴费金额足额存入社会保障卡（以下简称社保卡）金融账户，并统一办理使用社保卡金融账户代扣代缴基本医疗保险费授权书变更手续（上年度已在社保卡金融账户上缴费的无需办理），统一应用社保卡由银行代扣代缴基本医疗保险费。对于暂未领取社保卡或者应用社保卡扣缴渠道尚未畅通等的参保人，新参保的，需统一在代办银行开设基本医疗保险缴费存折，将缴费金额足额存入个人指定缴费账户；续保的，需办理社保卡金融账户代扣代缴基本医疗保险费授权书变更手续，使用社保卡金融账户代扣代缴基本医疗保险费。城乡居民身份参保人个人缴费可由各区（市）社会保险经办机构委托银行电子结算中心代扣代缴。银行
18、电子结算中心应将收到的基本医疗保险费在每月 10 日前直接划入市社保基金财政专9户。政府财政补助由各区（市）社会保险经办机构对参保人名册进行汇总分类，分别送当地民政、残联、卫生计生部门核对后，统一报送当地财政部门核定。当地财政部门根据核对后的名册和补助标准，将财政补助资金统一划入市社保基金财政专户。1.农村居民缴费。以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户，并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人缴费账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴基本医疗保险费授权书等参保资料。2.城镇居民缴费。新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证、社保卡或开户银行存折和委托
19、商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等资料到户籍所在地基层人力资源社会保障所或社会事务综合服务中心（以下简称基层服务机构）办理参保登记手续（蓬江区的参保人到邑门式服务中心办理）。3.在校学生缴费。非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在地基层服务机构上门统一办理参保缴费登记手续。4.困难居民参保。困难居民参保由各区（市）人力资
20、源社会保障局（社会事务局,下同）会同民政、残联等部门组织基层服务机构、村（居）委会实施，通过信息共享落实参保缴费。困难居民参保名册由各区（市）民政、残联核定后送当地社会保险经办机构进行汇总分类，并送当地财政部门备案。各区（市）困难居民名单的核实、参保登记等工作应于每年 12 月 15 日前全部完成，具体操作办法由各区（市）制定。10（二）中途参保缴费办法。1.本市户籍和异地务工人员的新生儿。可持出生证、父亲或母亲的户口簿、开户银行存折（父亲或母亲的社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，异地务工人员（父亲或母亲）由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实在本市正在参保情况，到父亲或
21、母亲户籍所在地（异地务工人员参保所在地）的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费，未提供身份证号的新生儿参保人，须在办理入户后5 个工作日内到户籍所在地的基层服务机构办理身份证号信息的补录手续。在本市定点医疗机构出生的新生儿，由该定点医疗机构负责将新生儿参保指引派发给其父母，并引导其按规定参保。2.其他中途参保人员。持身份证、户口簿、开户银行存折（社保卡）和委托商业银行代扣缴基本医疗保险费授权书等，到所在地的基层服务机构办理参保手续，按全年缴费标准缴纳本年度基本医疗保险费。其中当年中途新转入江门就读学生还需提供学籍当年转入证明，当年就业转失业人员、按规定领取完失业保险金人员需提供当年失业证明（含当年终止（解除）劳动合同证明书或失业待遇支付决定书）或由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实失业保险金领取记录证明，当年职工退休人员由社会保险经办机构通过信息系统内部查询核实退休证明，当年的退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员需提供当年退伍、刑释或户籍新迁入证明。未参保的困难居民由属地民政、残联部门核实后及时办理参保手续。第十六条 城乡居民身份参保人若变更参保信息或停止参保的，应在规定时间前到指定机构办理。符合参保条件，但未及时办理变更或停保手续的，信息管理系统将按新一年度缴费标准直接代扣代缴基本医疗保险费。
