1、1江 门 市 劳 动 人 事 争 议 仲 裁 委 员 会案 件 要 素 调 查 表填表说明： （基本表）1.本表所列各项内容都是本委查明案件事实所需要了解的，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。2.请申请人填写“申请人填写栏”内的内容，在“”内打“”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“” ；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”部分填写。3.申请人除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本，副本将被依法送达被申请人或其他仲裁参加人。4.请被申请人、第三人填写“被申请人第三人填写栏”内的内容。填写时，需首先针对左边栏目中申请人填写的内容做
2、确认或不确认的表示，并在相应的“”内勾选。对不确认的项目，请在横线上填写事实或理由。对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”部分填写。填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。申请人 被申请人 /第三人 （请针对左栏内容逐项填写）一、入职时间： 年 月 日。 一、入职时间：确认 不确认 二、离职情况：1.是否已离职：已离职 未离职2.离职时间： 年 月 日；3.离职原因： 二、离职情况：1.是否已离职：确认 不确认 2.离职时间： 确认 不确认 3.离职原因： 确认 不确认 三、劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有
3、 无2.最后一份劳动合同的期限：从 年 月 日起至 年 月 日止的固定期限劳动合同；从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； 其他 三、劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同： 确认 不确认 2.最后一份劳动合同的期限：确认 不确认 确认 不确认 确认 不确认 四、劳动合同约定的员工工作岗位： ，员工实际工作岗位： 四、劳动合同约定的员工工作岗位：确认 不确认 ，员工实际工作岗位：确认 不确认 五、工资情况：1.劳动合同约定的月工资标准： 元；实际发放的月工资数额： 元。2.工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 其他3.员工离职前十二个月的月平均工资数额（不足十二个月
4、的按实际工作时间平均计算）：元。五、工资情况：1.劳动合同约定的月工资标准：确认 不确认 元；实际发放的月工资数额：确认 不确认 元；2.工资发放形式：确认 不确认 3.员工离职前十二个月的月平均工资数额（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：确认 不确认 六、工作岗位是在：室内 室外 六、工作岗位是在室内还是室外：确认 不确认 七、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）： 七、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）： 2请对上述内容仔细核对，确认后签名并按手印。申请人(代理人)：年 月 日请对上述内容仔细核对，确认后签字或盖章（单位要盖公章） 。被申请人/第三人(代理人)：年 月 日江 门 市
5、 劳 动 人 事 争 议 仲 裁 委 员 会案 件 要 素 调 查 表（加班工资表）填表说明： 1.本表所列各项内容都是本委查明案件事实所需要了解的，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。2.请申请人填写“申请人填写栏”内的内容，在“”内打“”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“” ；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”部分填写。3.申请人除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本，副本将被依法送达被申请人或其他仲裁参加人。4.请被申请人、第三人填写“被申请人第三人填写栏”内的内容。填写时，需首先针对左边栏目中申请人填写的内容做确认或不
6、确认的表示，并在相应的“”内勾选。对不确认的项目，请在横线上填写事实或理由。对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”部分填写。填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。申请人 被申请人 /第三人 （请针对左栏内容逐项填写）一、申请人主张的加班情况：1.延长工作时间（平时）加班： 年 月 日至 年 月 日，共 小时2.休息日加班： 年 月 日至 年 月 日，共 小时3.法定节假日加班： 年 月 日至 年 月 日，共 小时4、单位规定的工作时间：每天工作 小时，每月休息 天，每月工作 天。一、申请人主张的加班情况：1.延长工作时
7、间（平时）加班： 确认 不确认 2.休息日加班：确认 不确认 3.法定节假日加班：确认 不确认 4、单位规定的工作时间：确认 不确认 二、申请人主张的加班工资数额： 元，其中：1.平时加班工资： 元，计算方式为： 2.休息日加班工资： 元，计算方式为： 3.法定节假日加班工资： 元，计算方式为： 二、申请人主张的加班工资数额：确认 不确认 元，其中：1.平时加班工资： 元，计算方式为： 2.休息日加班工资： 元，计算方式为： 3.法定节假日加班工资： 元，计算方式为： 三、劳动合同是否约定了加班工资的计算标准：是 元/小时，否；单位实际计发加班工资的标准：是 元/小时三、劳动合同是否约定了加班
8、工资的计算标准：确认 不确认 单位实际计发加班工资的标准：确认 不确认 四、单位是否支付过加班工资：是，否；如已支付，请填写：1.单位实际计发加班工资的标准： 元/小时 不清楚2.已支付加班工资的时间段： 3.已支付加班工资的数额： 元四、单位是否支付过加班工资：确认 不确认 1.单位实际计发加班工资的标准：确认 不确认 2.已支付加班工资的时间段：确认 不确认 3.已支付加班工资的数额： 确认 不确认 五、劳动合同是否明确约定了员工的正常工作时间工资标准：是 元/月 否；有无约定工资中包含加班工资：有 ，无；实际执行月工资 元；若有约定，约定的方式为： 合同 口头 其他 五、劳动合同是否明确
9、约定了员工的正常工作时间工资标准：确认 不确认 有无约定工资中包含加班工资：确认 不确认实际执行月工资：确认 不确认 六、员工工资中是否包含计件工资或提成工资：含计件工资 含提成工资 均不含 六、员工工资中是否包含计件工资或提成工资：确认 不确认 七、实行的工时制度：标准工时制 不定时工作制 综合计算工时制 七、实行的工时制度：确认 不确认 3江 门 市 劳 动 人 事 争 议 仲 裁 委 员 会案 件 要 素 调 查 表（工伤待遇表）填表说明：1. 本表所列各项内容都是本委查明案件事实所需要了解的，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。2. 请申请人填写“申请人填写栏”内的内容，在
10、“”内打“”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件无关的项目，可以填“无”或划“” ；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”部分填写。3. 申请人除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本，副本将被依法送达被申请人或其他仲裁参加人。4. 请被申请人、第三人填写“被申请人第三人填写栏”内的内容。填写时，需首先针对左边栏目中申请人填写的内容做确认或不确认的表示，并在相应的“”内勾选。对不确认的项目，请在横线上填写事实或理由。对于申请人未填写的项目，如您认为与案件有关，可以自行填写；对于本表中未涉及的内容，在 “需要说明的其他事项”部分填写。填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。
11、申请人 被申请人 /第三人 （请针对左栏内容逐项填写）一、受伤时间： 年 月 日 一、受伤时间：确认 不确认 二、是否作出工伤认定：是 否 二、是否作出工伤认定：确认 不确认 三、是否作出劳动能力鉴定结论：是，否；如已作出鉴定结论，请按劳动能力鉴定结论填写以下内容：1.伤残等级： 2.医疗终结日期 3.生活自理障碍等级 4.是否需要安装辅助器具 5. 是否提出伤残等级复评 6、是否对工伤认定不服向人民法院起诉 7、其他： 三、是否作出劳动能力鉴定结论：确认 不确认 1.伤残等级：确认 不确认 2.医疗终结日期：确认 不确认 3.生活自理障碍等级：确认 不确认 4.是否需要安装辅助器具：确认 不
12、确认 5. 是否提出伤残等级复评：确认 不确认6、是否对工伤认定不服向人民法院起诉：确认不确认 7.其他：确认 不确认 四、是否参加了工伤保险：是 否 四、是否参加了工伤保险：确认 不确认 五、社保机构是否支付过工伤待遇：是 否；如已支付，请按工伤待遇决定书填写以下内容：1.工伤保险计发基数： 元2.核发的待遇为：医疗费 元 鉴定费 元住院伙食补助费 元 一次性伤残补助金 元伤残津贴 元 一次性工伤医疗补助金 元其他： 五、社保机构是否支付过工伤待遇：确认 不确认 1.工伤保险计发基数：确认 不确认 元2.核发的待遇为：医疗费：确认 不确认 元鉴定费：确认 不确认 元住院伙食补助费： 确认 不
13、确认 元 一次性伤残补助金：确认 不确认 元伤残津贴： 确认 不确认 元 一次性工伤医疗补助金：确认 不确认 元其他：确认 不确认 八、是否有考勤：是 否 八、是否有考勤：确认 不确认 九、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）： 九、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）： 请对上述内容仔细核对，确认后签名并按手印。申请人（代理人）：年 月 日请对上述内容仔细核对，确认后签字或盖章（单位要盖公章） 。被申请人/第三人(代理人)：年 月 日4六、用人单位是否支付过工伤待遇：是 否；如已支付，请填写已支付的工伤待遇：1.停工留薪期工资 元 2.护理费 元3.伤残津贴 元 4.一次性伤残就业补助金 元
14、5.其他 六、用人单位是否支付过工伤待遇：确认 不确认 1.停工留薪期工资：确认 不确认 元 2.护理费： 确认 不确认 元3.伤残津贴：确认 不确认 元 4.一次性伤残就业补助金：确认 不确认 元5.其他 （背面还有内容，请继续填写）申请人填写栏 被申请人/第三人填写栏（请针对左栏内容逐项填写）七、工伤后有无住院治疗：有，住院时间为： ，共 天；无七、工伤后有无住院治疗：确认 不确认 八、是否有医嘱需要护理：是 否；如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限 ，护理人次 ；单位是否派人护理：已派人护理 未派人护理但已支付护理费 元 未派人护理也未支付护理费 八、是否有
15、医嘱需要护理：确认 不确认 护理期限：确认 不确认 ，护理人次：确认 不确认 ；单位是否派人护理：确认 不确认 九、个人有无垫付医疗费用：有 元 无 九、个人有无垫付医疗费用：确认 不确认 十、员工受伤前 12 个月的月平均工资数额（不足 12 个月的按实际工作时间平均计算）：元。 十、员工受伤前十二个月的月平均工资数额：确认 不确认 十一、员工受伤后有无再上班：有（从 年 月 日开始上班） ，无 （填写不上班的原因） 十一、员工受伤后有无再上班：确认 不确认 十二、受伤后单位有无支付工资：有（已支付 年 月 日至 年 月日期间的工资共 元） 无。十二、受伤后单位有无支付工资：确认 不确认 5
16、十三、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：十三、需要说明的其他事项（可另附纸张书写）：请对上述内容仔细核对，确认后签名并按手印。申请人（代理人）：年 月 日请对上述内容仔细核对，确认后签字或盖章（单位要盖公章） 。被申请人/第三人(代理人)：年 月 日1附 2：要素式庭审笔录江门市劳动人事争议仲裁委员会庭 审 笔 录时间：XX 年 XX 月 XX 日上午 时 分/下午 时 分至 时地点：第 X 仲裁庭案号：江劳人仲案字 XX 号案由：争议仲裁庭成员：书记员： 申请人：委托代理人： 被申请人：委托代理人：审理情况：宣布开庭核对仲裁参加人仲：申请人、委托代理人到庭参加庭审，被申请人的委托代理人到
17、庭参加庭审。仲：申请人对被申请人的身份有无异议？申：有/无。仲：被申请人对申请人的身份有无异议？被：有/无。宣读仲裁庭纪律一、仲裁庭开庭期间，所有人员必须服从仲裁员的指挥。二、仲裁庭内要着装整洁，不得随意走动。三、仲裁庭内要保持肃静，开庭时不得鼓掌、喧哗和吵闹；不得使用任何通讯工具，不得进行其他妨碍仲裁的活动。2四、未经仲裁庭许可，仲裁参加人不得发言和提问。五、旁听人员不得发言和提问。六、未经仲裁庭许可不准记录、录音、录像或摄影。七、对违反仲裁庭纪律、扰乱仲裁庭审秩序或干扰仲裁活动的人员，由仲裁员予以劝告、劝诫、警告；警告后仍不改正的，仲裁员有权责令其退出仲裁庭或决定休庭；情节严重的，仲裁员有
18、权报请中止案件审理；涉嫌违法犯罪的，依法移送公安司法机关处理。仲：上述仲裁庭纪律，双方当事人听清楚否？申： 清楚 被： 清楚 宣布仲裁庭组成成员江门市劳动人事争议仲裁委员会 受理 XX 诉 XX 劳动争议一案，现在开庭！根据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法第三十一条之规定，本庭由 江门市劳动人事争议仲裁委员会 仲裁员 XX 独任审理， XX 担任书记员。告知双方当事人有关权利和义务根据我国法律的有关规定，当事人在仲裁活动中享有如下权利：有委托代理人、申请回避的权利，有申诉、申辩、质询、质证的权利，有请求调解、自行和解、要求裁决的权利，有向人民法院提起诉讼、申请强制执行的权利；申请人有放弃、变更
19、、撤回仲裁请求的权利；被申请人有承认、反驳申请人仲裁请求、提起反诉的权利。当事人在仲裁活动中承担如下义务：有遵守仲裁程序和仲裁庭纪律的义务，有如实陈述案情、回答仲裁员提问的义务，有对自己提出的主张举证的义务，有尊重对方当事人及其他仲裁参加人的义务，有自觉履行发生法律效力的调解、裁决文书的义务。仲：上述有关权利和义务，双方当事人听清楚否？申： 清楚 被： 清楚 3询问双方当事人是否提出回避申请根据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法第三十三条规定，如果当事人认为本庭组成人员与本案有利害关系，可能影响到本案的公正审理，可以申请本庭组成人员回避。仲：双方当事人是否申请本庭组成人员回避？申： 不申请 被：
20、 不申请 庭审调查确认仲裁请求仲：下面对案件进行审理。首先请申请人陈述仲裁请求。申：仲裁请求如下：1、；2、；3、。被申请人答辩仲：下面由被申请人对申请人的仲裁请求进行确认与不确认的答辩。被：证据质证仲：申请人提交证据 1 至证据 X 共 份证据 被申请人提交证据 1 至证据 X 共 份证据 请被申请人对申请人提交的证据质证 被：证 1 确认/不确认，理由： 仲：请申请人对被申请人提交的证据质证 申：证 1 确认/不确认，理由： 确认无争议要素仲：根据双方当事人庭前填写的案件要素调查表以及前面环节质证等情况，本庭对本案双方当事人无争议的内容归纳如下：41、；2、；3、。仲：双方当事人对上述事项
21、是否还有异议？申：没有。被：没有。仲：因双方对上述事项均无异议，本庭予以确认。调查争议要素及其他相关案情仲：下面主要针对双方存在争议的要素内容及本案其他相关事实进行审理，请申请人与被申请人围绕本庭提示的相关要素逐项陈述自己的意见和理由、说明据以证明的证据、回答本庭提问、发表辩论意见。仲：一、关于入职时间申： 年 月 日，理由： ，据以证明的证据为 本方/对方提交的证 1 。被： 年 月 日，答辩理由： ，据以证明的证据为 本方/对方提交的证 1 。仲：二、劳动关系解除的原因申：原因是 单位单方辞退 ,理由或事实经过是 ，据以证明的证据为 本方/对方提交的证 2 。被：原因是 申请人严重违反规章
22、制度 ,理由或事实经过是 ，据以证明的证据为 本方/对方提交的证 2 。（争议要素调查结束后，如有其他案件事实需要查明的，继续按照上述形式调查）询问当事人最后意见仲：双方有无其他意见需要补充？申：被：5调解仲：双方当事人是否愿意调解？申：愿意/不愿意。调解方案：被：愿意/不愿意。调解方案：仲：在本庭主持下，经过调解，双方达成调解协议，本庭将根据调解协议制作调解书（调解成功）/由于双方当事人未能就调解达成一致意见，根据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法第四十二条第四款规定，本庭将根据事实和法律法规择日对本案作出裁决（调解不成） 。双方当事人在闭庭后核对庭审笔录无误后签字确认。如有遗漏或差错，可向书记员提出补正。本案庭审结束，本庭要求当事人提交证据的，应当按规定的时间提交，逾期不提交的，视为放弃举证权利。现在闭庭！附 3：要素式裁决书格式一（通用类）
