江苏省高等学校教师资格申请人员体检表体检号 姓 名 年 龄 性 别民 族 籍 贯 婚 否现 住 所 联 系电 话照片既 往 病 史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 左 左 左裸 眼视 力 右矫 正视 力 右矫 正度 数 右辨色力 眼病听 力 左耳 米 右耳 米 其他鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口 腔唇 腭 齿五 官 科其 他医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟神经及精神发 育 及 营 养 状 况肺及呼吸道心脏及心血管肝内 科腹部器官脾医师意见签名其 他身 高 厘米 体 重 千克淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外 科其 他医师意见签名胸片或胸透医师签名心电图 医师签名血常规 ALT化验检查（附化验单） 其他医师签名体检结论负责医师签名：年 月 日体检医院意见（请体检医院根据江苏省教师资格认定体检标准明确作出合格或不合格结论，不合格的还需注明原因）（体检医院盖章）年 月 日备 注（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，负责医师据此作出是否合格结论，并加盖医院章。 ）
