咸阳市异地就医登记备案表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附1 备案编号： 咸阳市异地就医登记备案表（样表）姓 名性 别身份证号社会保障号监护人赡养人姓名身份证号险 种1.职工医保 2.城乡居民医保人员类别1. 异地安置退休人员2. 常驻异地工作人员3. 公差、公休、探亲、外地施工、因病息工（病种： ）4. 异地长期居住人员5. 假期、实习、休学期间的大中专、技校学生登记类别1. 初办2. 变更参保地家庭住址居住地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）备案期限3个月 6个月 1年 长期异地转诊人员医疗机构名称医疗机构级别现就诊医疗机构拟转往医疗机构本人（被委托人）签名填表日期经办人