1、附表 1：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学）姓名： 单位（盖章）：年 份项 目从事一线医疗工作时间（天）门诊诊疗量（人次）病床服务量（包括家庭病床及住院病床量）（人）急诊出诊情况（人次）急危重病人转诊量（人）创伤处置量（人次）诊疗操作量（注明具体操作项目，人次）基本医疗方面院内外会诊工作量（次）家庭医生签约量（新签、续签、累积量）（人）健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）卫生监督协管、中医药健康管理 （次）儿童健康管理、预防接种（人次）妇幼保健工作量（儿童体检人数、访视人次、孕产妇管理人数）老年人健康管理（人次）传染病和突发公共卫生事件报告和处
2、理（次）慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数）公共卫生服务方面精神病患管理工作量（建档人次、随访人次）上级医院进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）继续教育情况 获得继续教育学分情况（类、类）组织主持疑难病例讨论（次）中心（院）内开设讲座（主讲、次）其他临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的家庭医生签约协议 2 份、居民健康档案 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原
3、始佐证材料。附表 2：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学放射/超声）姓名： 单位（盖章）：附：1、没有参与的项目内容可空缺.2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3 、 应 提 交 本 人负 责 的 审 核 签 发 重 要 摄 片 （ 病 理 切 片 ） 及 其 诊 断 报 告5份 、 培训讲课材料 2 份。有组织主持疑难杂病讨论年份项目从事一线工作数（天）完成 X 线摄片及诊断量完成 CT 摄片及诊断量日常工作方面完成其它摄片及诊断量承担保健、体检和抢救的影像检查（人次）主 持 集 体 阅 片 （ 次 ）医疗服务方面 审 核 签 发 重 要 的 病 理 诊 断 报告 （
4、 份 ）检查放射诊断、治疗和投照质量（次）审签、清点药品、器材（急救药品和器材）量组 织 影 像 科 人 员 的 应 急 预 案培 训 （ 次 ）定期组织影像科应急演练（次）放射技术方面利用和改进（造）现有设备开展新技术、新检查项目外 出 进 修 情 况 （ 月 ）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）参 加 全 科 培 训 情 况 （ 次 ）组织主持疑难病例讨论（次）其它方面临床带教（人.月）的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 3：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社
5、区内科）姓名： 单位（盖章）：年 份项 目从事一线医疗工作时间（天）门诊诊疗数量（人次）住院病人诊疗数量（人次）急诊诊疗数量（人次）急危重病人转诊量（人次）诊疗操作量（人次，注明具体操作项目）常规医疗方面院内外会诊工作量（次）慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数）健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）其他社区卫生服务工作方面参加社区特殊医疗保健任务情况（次）上级医院进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况
6、 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）组织主持疑难病例讨论（次）院内公开讲座（主讲、次）其他临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 4：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区外科）姓名： 单位（盖章）：年 份项 目从事一线医疗工作时间（天）门诊诊疗数量（人次）住院病人诊疗数量（人次）
7、急诊诊疗数量（人次）急危重病人转诊量（人次）门诊处置量（人次，注明具体操作项目）住院病人手术量（人次，注明主要手术项目）常规医疗方面院内外会诊工作量（次）慢病管理工作量（人次、随访情况、建立健康档案数量、宣教次数）健康教育工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）其他社区卫生服务工作方面参加社区特殊医疗保健任务情况（次）上级医院进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）组织主持疑难病例讨论
8、（次）组织主持死亡病例讨论（次）院内公开讲座（主讲、次）其他临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 5：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区妇科）姓名： 单位（盖章）：年 份项 目从事一线医疗工作时间（天）门诊诊疗数量（人次）住院病人诊疗数量（人次）急诊诊疗数量（人次）急危重病人转诊量（人次）门
9、诊有创治疗量（人次，注明主要操作项目）住院病人手术量（人次，注明主要手术项目）计划生育工作量（人次）常规医疗方面院内外会诊工作量（次）参加计划生育指导、生育指导工作量（人次、含建立健康档案数量）参加妇科保健工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）其他社区卫生服务工作方面参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）上级医院进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）组织主持疑难病例讨论（次）组织主持死亡病例讨论（次）院内公开讲座（主讲
10、） （次）其他临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或妇女保健材料 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 6：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区儿科）姓名： 单位（盖章）：年 份项 目从事一线医疗工作时间（天）门诊诊疗数量（人次）住院患儿诊疗数量（人次）急诊诊疗数量（人次）急危重患儿转诊量（人次）常规医疗方面院内外会诊工作量（次）
11、参加儿童保健工作量（人次、建立健康档案数量）参加婴幼儿喂养指导等工作量（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数，具体角色）其他社区卫生服务工作方面参加社区儿童健康体检工作情况（次数及人数）上级医院进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）组织主持疑难病例讨论（次）组织主持死亡病例讨论（次）院内公开讲座（主讲） （次）其他临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人
12、负责的居民健康档案或儿童保健材料 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份。有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 7：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（全科医学中医类）姓名： 单位（盖章）：年 份项 目从事一线医疗工作时间（天）门诊诊疗数量（人次）住院病人方剂处方量（人次）膏方处方量（人次）针灸、推拿、刮痧、拔罐等中医治疗操作工作量（人次）常规医疗方面院内外中医会诊工作量（次）参加社区居民保健工作量（人次、建立健康档案数量）参加社区居民中医养生指导、治未病等工作量（受众人数、编写发
13、放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）其他社区卫生服务工作方面 参加社区居民健康体检工作情况（次数及人数）上级医院进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）组织主持疑难杂病中医诊疗讨论（次）院内公开讲座（主讲、次）其他临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民健康档案或中医居民保健材料 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份。有组织主持疑难杂病中医诊疗讨论的，提交病案首页及
14、讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 8：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区预防保健）姓名： 单位（盖章）：年份项目 从事一线工作数（天）督查卫生室工作（次）日常工作组织召开例会（次）新建健康档案量开展健康讲座，普及健康知识情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）掌握目标儿童信息，落实流动儿童管理情况；开展托幼机构、学校等动员、验证工作（人次）健康档案、健康教育、规划免疫 开展预防接种、协助接种门诊开展群体性或强化预防接种工作（人次）对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理情况（次）；协助开展食品、饮用水安全与职业卫
15、生监督情况（次）开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）传染病管理对非住院结核、艾滋病、等病人进行治疗随访（次）外出进修情况（月）参加市级以上学术活动量（次）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况 主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）对早孕期保健指导登记、筛查高危因素等（人次）；对 65 岁及以上老年人健康保健情况（人次）；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导管理情况（人次）；对重症精神疾病病人登记管理（人）院内公开讲座（主讲、次）其他工作临床带教（人.月）附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“
16、次、人次”等指每年发生的情况。3、应提交本人负责的居民健康档案 5 份、健康教育讲课材料 2 份、处理社区突发公共卫生事件报告 1 份、规划免疫或传染病管理材料 2 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。附表 9：任现职以来社区人员完成本专业技术工作情况表（社区口腔）姓名： 单位（盖章）：附：1、没有参与的项目内容可空缺；2、此表中“次、人次”等指每年发生的情况。3、参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民口腔调查或普查材料 5 份、健康教育讲课材料 2 份。有组织主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录 1 份等；如参与其他项目，请尽可能提供相关原始佐证材料。年份项目从事一线工作数（天）常用技术操作项目及数量日常工作方面疑难技术操作项目及数量参与口腔病防治宣传情况（受众人数、编写发放宣教材料册数、咨询、讲座次数等）参与口腔病调查（人次）社区服务方面参与口腔病普查（人次）参与疑难病例会诊（次）开展新技术引进情况外出进修情况（月）获得继续教育学分情况（类/类）科研及继续教育情况主持或参与各级科研课题情况（项目来源，承担的任务）院内公开讲座（主讲、次）组织主持疑难病例讨论（次）其它方面临床带教（人.月）
