1、江苏省两个密集型企业认定申请表企业名称（盖章） 企业法人代码 行 业 类 别 申 报 地 区 市 县（市、区）法 人 代 表 电话 填 表 人 电话 传真 企 业 地 址 邮 政 编 码 E-mail 填 表 日 期 年 月 日江苏省科学技术厅印制2005 年 1 月企业经济类型 外方国别或地区注册资金 外方所占比例何时认定是否已被认定为江苏省高新技术企业认定编号开户银行 信用等级姓名 年龄 文化程度 专业技术职称从事高新技术研究开发、生产经营时间法人代表技术负责人（1）占职工总数的比例职工总数 具有大专以上学历人员总数（1）（2）占职工总数的比例从事高新技术研究开发的科技人员数（2）当前生产
2、的省高新技术产品名称高新技术产品证书编号产品所属领域产品技术水平上年度销售额 万元 万元 万元发明专利 项实用新型专利 项实施专利数 项 拥有专利数 项外观设计专利 项工业总产值 销售收入 出口创汇万元 万元 万元交税总额 税后利润 人均利税万元 万元 %资产总额 固定资产 资产负债率万元 万元 %技术性收入（1） 高新技术产品销售收入（2） （1）+（2）/总收入 100%万元 万元 %高新技术产品利税率 % 全员劳动生产率 万元/年 人企业研发机构名称每年用于高新技术及其产品的研发经费万元 每年用于高新技术及其产品的研发经费占企业当年销售收入比例%主要高新技术产品获奖情况 文字简要说明通过
3、质量、环保标准认证情况 文字简要说明县（市、区）科技部门意见：盖 章年 月 日省辖市科技部门意见：盖 章年 月 日省科技部门意见：盖 章年 月 日填 表 须 知一、本表为企业申请认定江苏省两个密集型企业的重要文字依据，填表单位须参照江苏省两个密集型企业认定实施意见（试行稿）的各项要求和本表的格式认真如实填写，如发现弄虚作假，取消认定资格。二、指标说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）：1、企业法人代码：采用国家统一规定的企业（单位）法人代码填写，参见全国企事业和社会团体代码编制规则2、行业类别：只选填一个，指（1）机械；（2）电子；（3）冶金；（4）轻工；（5）石化；（6）纺织；（7）邮电；
4、（8）建材；（9）环保；（10）医药；（11）农林；（12）其它。3、企业经济类型：只选填一个，指（1）中外合资经营企业；（2）中外合作经营企业；（3）外商独资企业4、产品所属领域：指（1）电子信息；（2）软件；（3）航空航天；（4）光机电一体化；（5）生物、医药；（6）新材料；（7）新能源、高效节能；（8）环境保护；（9）地球、空间、海洋；（10）农业；（11）其它5、产品技术水平：指（1）国际领先；（2）国际先进；（3）接近国际先进水平；（4）国内领先；（5）国内先进；（6）省内空白；6、 “交税总额”指增值税+所得税+其它税；“税后利润”指收入减去所有成本和各种税收之后的净利润；“资产总
5、额”指企业当年的资金、物产的总和；“固定资产”指固定资产净现值。7、技术性收入：指企业进行科学研究、技术开发、技术咨询、技术转让、技术入股、技术服务、技术培训、技术工程设计和承包、技术出口以及中试产品的收入。8、高新技术产品销售收入：指批量生产的高新技术产品的销售收入；9、总收入：指企业年销售收入总额，包括技术性收入；10、高新技术研究与开发：指从事基础研究、应用研究、试验发展、设计与试制、推广示范和采用高新技术的研究开发活动；11、主要高新技术产品获奖情况：指产品获得国家、省发明奖、科技进步奖等；12、质量、环保标准认证情况：包括 ISO9000 系列、ISO14000、清洁生产实施等有关情况。三、本申请表须附以下材料：1、 创建两个密集型企业的工作总结（1000字以上） ；2、 企业营业执照复印件及企业管理章程；3、 企业上年度财务报表复印件（主要包括：资产负债表和损益表） ；4、其它佐证材料：如：环保证明、企业或产品的获奖证书、ISO 质量体系认证证书、专利证书等以及制药企业 GMP 认证等类别的证书等。
