1、第十六届省青少年机器人竞赛创意项目比赛申报表项目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）： 项目所属类别：请在确认的类别上划“” 个人项目 集体项目A申报者情况说明：1必须由申报者本人按要求填写。个人项目则只填写第一作者情况。2申报者所在学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所在单位签章视为对申报者所填情况的确认。姓 名 性别 民族 出生年 月 现学历类别 年 级 申报者学校全名 免冠照片邮政编码学 校通讯地址 学校电话邮政编码 家 庭通讯地址 联系电话 第一作者情况家长姓名 与申报者关系 工作单位及职务 (职称)姓 名 性别
2、 民族 出生年月 现学历类别 年 级学校全名申报者免冠照片邮政编码学 校通讯地址 学校电话邮政编码 家 庭通讯地址 联系电话 合作者的情况家长姓名 与申报者关系工作单位及职务 (职称)姓 名 性别 民族 出生年月 现学历类别初中 高中（含中专、技校） 年 级 学校全名 申报者免冠照片邮政编码 学 校通讯地址学校电话 邮政编码 合作者的情况家 庭通讯地址联系电话 家长姓名与申报者关系工作单位及职务 (职称)姓 名 性别 民族 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称辅导教师 学校学籍管理部门意见申报者参赛时为在校非成人教育学生（含中专和技校学生）。学校学籍管理部门盖章：负责人签名： （教务处章或校
3、章均可）2014 年月日资格认定辅导老师（或班主任老师）意见本项目为申报者于一年内独立（含在辅导教师指导下）完成的机器人创新设计成果。辅导教师签名： 辅导教师（或班主任老师）（或班主任） 所在单位 （学校或校外机构）盖章： 2014 年月 6 日B申报项目情况及推荐意见说明：1必须由申报者本人按要求填写申报项目的情况（辅导员可予以指导）。2本部分中的市级签章视为对申报者所填内容的认可。3. 凡项目已申请专利或在报刊上发表者，须完成本部分表中相应栏目的填写。项目名称该项目的选题是怎样确定的他人同类研究情况的调查设计（或研究）该项目的目的和基本思路该项目研究过程该项目的主要贡献(创新部分)集体项目
4、中申报者工作的各自分工该项目应用了哪些科学方法、科学原理进一步完善该项目的设想专利申请号及授权日期申请号_ 批准号_申请人姓名_申请日期 年 月 日 批准日期 年 月 日登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名_刊登日期 年 月 日申 报 者确认事宜申报者同意无偿提供申报项目介绍，由主办单位收入获奖项目汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己项目介绍的权力。申报者签名： 监护人签名：项目简介 （或摘要） （250300 字）申报项目所需提供的附件 外观图（ 手绘图 照片） 结构图 原理图 原始数据记录 参考书目单 其它（注明）:_。 总计：_ _2_件。该项目在市青少年机器人竞赛上获奖情况该项目于 年 月 日在 区（县）青少年机器人竞赛获等奖。市地科协意见负责人签名： 盖 章：年 月 日
