1、1附件三 届别：第六届 辽宁环境科研教育“123 工程”科研课题申请表课题名称:依托单位：（盖章）申请人：申请时间： 年 月 日结题时间： 年 月 日中华环境保护基金会辽宁代表处二一四年制2填 报 说 明一、填报目的了解和掌握课题申请者拟开展或正在开展的环境科研课题情况，评价课题对解决辽宁社会经济发展中环境科技问题的适用性及经济和社会效益，并作为基金会是否给予课题支持的重要依据之一。如果申请人获得环境教育基金支持，本表将作为追踪科研项目管理的档案资料。二、填报对象符合辽宁环境科研教育“123 工程”资助条件，并由本人提出申请的填写本表。三、申请条件1.上报的申请材料完整、规范；2.科研课题预期
2、成果要具有创新性、推广价值，及经济效益、社会效益和环境效益。四、填报要求1.申请表必须加盖课题第一依托单位公章。2.打字填写，签名处用钢笔、签字笔填写，数字用阿拉伯数字，文字用汉字。3.填 报 时 ， 如 果 数 字 为 “0”， 须 填 “0”； 如 某 项 指 标 值 不 详 ， 填 “”。4.在首页相应届别方框内打。一、课题概况1课题名称2课题类别（可多选）水污染治理 大气污染治理 固体废物（危险废物）处理处置 噪声与振动污染控制 土壤污染防治 核与辐射污染防治 生态环境环境监管 清洁生产 其他3三、课题简介（800 字以内）3课题类别-细化（可多选）环境治理 污染源治理 仪器设备研制
3、环保产品研制饮用水治理 城市生活污水 农村生活污水 工业废水 科研废水 医疗废水 服务业废水 煤炭型大气污染 石油型大气污染 混合型大气污染 特殊型大气污染 工业固体废物 农业固体废物 矿业固体废物 城市垃圾 危险废物 电子垃圾 工业噪声 建筑施工噪声 交通运输噪声 社会生活噪声 振动 光辐射 土壤有机污染 土壤无机污染 土壤物理污染 土壤生物污染 矿山生态修复 荒漠化治理 沙化治理 盐碱化治理 外来物种入侵防治 农村生态治理 保护区建设 核电 反应堆 铀钍矿及伴生矿 放射源 射线装置 开放性同位素 无限通信基站 输变电工程 广播电视 环境监测 环境监察 环境预警 环境与健康 环境科普 环境宣
4、教 节能降耗 污染物减排 其他4研究形式 独立研究 与企业合作 与院校或院所合作 与国外合作 其他5课题属性 原始性创新 国外引进消化吸收创新 国内技术二次开发6课题研究时间 年 月开始， 至 年 月结束7课题研究所处阶段 未开始 初期阶段 中期阶段 成熟应用阶段8课题成果预期水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 国内一般9成果计划评价方式 验收 鉴定 评估 行业准入 获得知识产权10成果拟转让范围 允许出口 限国内转让 不转让二、课题立项情况国家科技计划863 计划 国家科技攻关计划 基础研究计划研究开发条件能力建设 科技产业化环境建设计划国家科技基础条件平台计划1课题来源（单选）国
5、家 地方 部门 民间 国际合作 自选 其他2经费投入额（万元）：地方投入国家投入部门投入 省 级投 入地 级投 入基 金投 入自 有资 金国 外资 金其他计划投入已投入辽宁环境科研教育基金科研课题申请表4填写内容要求：课题来源与背景；课题研究目的和意义，国内外现状；主要研究内容与预期成果，技术的创新性与先进性，适用范围和安全性；经济效益和社会效益预测。四、预期成果知识产权和应用1知识产权形式 发明专利 实用新型专利 外观设计专利 软件著作权 其他净利润 税金 出口创汇 节约资金2预计转化效益 (万元) 3预计达产投资(万元) 4预计建设周期(月)5预计运行费用(万元/年)6预计推广形式 产权转让 资金入股 技术入股 合作开发 技术服务 其他五、课题依托单位情况依托单位名称通讯地址 邮政编码 单位属性 独立科研机构 大专院校 环保部门 企业所在市 隶属关系联系人 联系人电话 电子信箱 校科研部门审核意见审核单位： （盖章） 负责人： 年 月 日5基金会审定意见审定单位：（盖章） 负责人： 年 月 日财务预算表6序号 科目金额（元）预算依据和理由 备注总 计预算科目包括：办公费、交通费、邮电费、印刷费、差旅费、会议费、劳务费和咨询费、材料费等
