病人外带输液-药品知情同意书(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书姓名：性别：身份证号：籍贯：现住所：联系电话：原诊疗单位：药品名称、用法：由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据侵权责任法和医疗事故处理条例等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。医生签名： 20年月日经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的