病历书写考核评分表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上病历书写考核评分表科室 姓名 总得分 考核内容评分标准应得分扣分实际得分备注（扣分依据）一、主诉1、 主要症状及或生病时间有错误扣1分2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣2分3、 主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）5二、现病史1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分4、 伴随症状不清扣1-2分5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、 诊疗经过叙述不全面扣1-3分7、 一般状况未叙述扣1-2分8、 现病史与主诉内容不一致扣1-3分20三、其它病史1、 项目有遗漏者扣1-3分2、 有关阴性病史未提及扣1分3、