1、放射诊疗许可证副 本中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、本证由发证机关填写。二、正本及副本第 3 页由发证机关盖章。 三、正本及副本第 3 页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、正本及副本第 3 页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和 X 射线影像诊断。五、副本第 4、5 页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或 “无”。六、副本第 6 页和第 8 页登录的“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。七、副本第 7 页 “主要参数”是指 X 射线机的
2、电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。第 1 页使 用 说 明一、本证未经发证机关盖章无效。二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。三、正本公开悬挂，副本存放备查。四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。第 2 页放射诊疗许可证卫放证字（ ）第 号医疗机构名称：负 责 人 ：地 址：许可项目：校验记录： 发证机关 （盖章） 年 月 日第 3 页放射诊疗许可范围第 4 页校验日期诊疗项目 项目
3、明细 有或无第一次 第二次 第三次 第四次立体定向（ 刀、X 刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗放射治疗其他放射治疗项目PET 影像诊断SPECT 影像诊断核医学 相机影像诊断放射诊疗许可范围（续表）第 5 页校验日期诊疗项目 项目明细 有或无第一次 第二次 第三次 第四次骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗核医学其他核医学诊疗项目DSA 介入放射诊疗介入放射学其他影像设备介入放射诊疗X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断X 射线影像诊断其它 X 射线影像诊断医用射
4、线装置、放射性同位素概况类别 总台数射线装置最大等效日操作量 Bq最大等效年操作量 Bq非密封型放射性同位素工作场所级别个数 甲级 乙级 丙级核素 总数（个） 总活度（Bq）密封源装置名称 台数 总活度（Bq）密封型放射性同位素含密封源装置第 6 页射线装置明细变更情况序号装置名称 型号生产厂家设备编号主要参数所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第 7 页非密封型放射性同位素明细变更情况核素 用途 物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所经办人及日期 变更事项经办人及日期第 8 页密封型放射性同位素明细变更情况核素 活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所经办人及日期 变更事项经办人及日期第 9 页含密封源装置明细放射源 变更情况编号 装置名称 型号 生产厂家 核素活度(Bq)活度测量日期所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第 10 页
