终末病历质量评分表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上终末病历质量评分表医院： 科室： 病人姓名： 住院号： 主要诊断：项目缺 陷 内 容扣分标准扣分扣分理由 病案首页10分医疗信息未填写单项否决传染病漏报单项否决血型书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/项入院记录15分无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成。单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史家族史个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征