附 表 6：上 海 市 优 秀 历 史 建 筑 工 程 项 目 申 请 表填表日期: 年 月 日申请单位(盖章)申请单位联系电话申请单位通讯地址 邮政编码填 报 人姓 名填 报 人联系电话填 报 人身份证号申请事项 优秀历史建筑改变（调整）使用性质及内部设计使用功能和修缮（装修改造）审批项目名称项目四至范围备 注注意事项：1、 申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。2、 提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。3、 本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。4、 若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。提交资料清单( 打钩表示)序 号 提 交 资 料 名 称 性 质 数 量1 上 海 市 优秀历史建筑工 程 项 目 申 请 表 原 件 12 保护要求告知单 原 件 13房屋质量检测报告及专家审查意见（保护要求告知单中明确要求检测的优秀历史建筑修缮工程申请）原 件 14房屋质量检测或查勘报告（保护要求告知单中未要求检测的优秀历史建筑修缮工程申请，如进行过专家评审还应提供专家评审意见）原 件 15 优秀历史建筑修缮工程设计方案专家评审会议纪要 原 件 1纸质原件 16优秀历史建筑修缮设计方案及修缮设计方案评审后的修改说明材料 电子版 1
