2016 年版四川省住院病 历评分标准解析 1内 容 分数分布 01 乙级病历 项目 02 单否丙级 项目 03 扣3 分项目 05 扣2 分项目 06 扣1 分项目 07 04 扣5 分项目 08 扣0.5 分项 目 2分数分布 病案首页10分 01 入院记录20分 02 病程记录25分 03 手术相关记录10分 04 3分数分布 出院（死亡）记录10分 05 知情同意书 10分 06 辅助检查 5分 07 医嘱及病历书写10 分 08 4乙级病历项目 n 入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小 时内完成 n 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 n 无体格检查 n 无专科体格检查(按专科要求) n 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 5乙级病历项目 n 首次病程记录无鉴别诊断 n 首次病程记录无诊疗计划 n 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 n 无病危(重)通知书 n 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科 主任查房记录 6乙级病历项目 n 入院48小时内无主治医师首次查房记录 n 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢 救记录 n 无交（接）班记
