老年人健康评估表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上老年人健康评估表日期： 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号：姓名： 性别： 年龄： 名族：宗教： 电话号码：健康状况（对有症状选项填写在括号内）1、 一般情况 身高 cm 体重 kg 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg2、 皮肤 潮湿 干燥 岀疹 黄染 瘙痒 发炎、红肿3、 头/颈部 头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4、 眼/视力 疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视期：远视/近视5、 耳/听力 听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6、 鼻部 流涕 异物分泌