1 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表项目名称： 建设单位（盖章）： 申请日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 制 2 项目名称项目地址建设单位地 址邮 编及邮箱项目性质 新建 改建 扩建 危害类别 一般 严重法定代表人 联系人 电 话总投资概算 放射防护投资概算 预评价单位申报材料： 1. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表 2. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告 3. 大型医用设备配置许可证复印件(仅限甲、乙类大型医用设备) 4. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书 5. 放射卫生技术服务机构资质证书副本复印件 6. 委托申报的，应提供委托申 报证明 7. 其它 3 申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日
