福建省生源地信用助学贷款高校确认表 姓名 性别 民族 政治面貌 学号出身年月身份证号码 联系电话户籍地址 联系电话学生基本信息详细住址 联系电话高校名称 学制学费及住宿费标准院系及 专业所属省份 高校地址高校 类别1本科院校 高职高专 高校 类别 2 中央部属 省外地方所属本省省属 本省市属高校基本信息开户行 开户名 账号奖惩情况 学习成绩及品行表现综合评定： 优 良 中 差继续就读 考研 专升本 第二学位 结业 肄业 退学 取消学籍是否获得高校国家助学贷款 是 否是否获得生源地信用助学贷款 是 否学业品行资助情况资助情况 是否获得其他资助：奖学金 助学金 勤工助学 其他本人因 原因，不能回乡办理第 次生源地信用助学贷款发放手续，特委托共同借款人 代 为办理。委托人签章： 委托书 日期： 年 月 日高校意见 系（院）盖章：年 月 日校学生资助管理中心或学生处盖章：年 月 日县 （市、区）教育局学生资助管理中心年 月 日备注：1.本表是审批发放贷款的重要依据， 应如实及时填报 。2.续贷学生若能自行回乡办理，不需填写委托书；若不能回乡办理，需共同借 贷人持此表代为办 理放贷手续。 3. 新生学业品行资助情况及学号不填写。填表日期： 年 月 日
