1、 安徽省可持续发展实验区申报书 （封面） 实验区名称： 申报单位（公章）： 联系 方式 ： 填报时间： 安徽省科技厅 制 2 填 写 说 明 一、 本表第一、二、三项由申报实验区所在地政府填写。 二、 本表第二项“有关工作成绩”指实验区所在地所开展的由市级以上部门正式批准的专项工作，或所获 得的相关荣誉称号。 三、 本表第四项“申报地上级政府意见”主要说明申报单位在本地区的工作情况、是否同意该地申报省级可持续发展实验区及上级政府支持该地区开展实验区工作的举措等。 四、 本表第五项“市级科技部门意见”应写明申报地作为实验区在本省范围内与同类地区比较，其主要特色及是否具有实验示范意义。 五、 本表
2、一式 5 份，各单位盖章后送省可持续发展实验区办公室，审批后各盖章单位分别存档。 3 一、实验区基本情况 实验区所在地 实验区领导小组负责人 职务 实验区管理机构名称 实验区管理机构负责人 职务 详细通讯地址 邮 政 编 码 传真 联 系 电 话 电子邮件（ E-mail） 二、实验区有关工作成绩（可另附页） 专项工作名称或荣誉称号 批准机关及文号 批准或命名时间 三、申报省级可持续发展实验区理由 （实验区所在地方政府公章） 负责人签字： 年 月 日 4 四、申报地 的 上级政府意见 （公 章） 负责人签字： 年 月 日 五、 市 级 科技 部门 推荐意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日 六、 专家组审查意见： 专家组组长签字： 年 月 日 七、 科技厅 审批意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日
