1、 非 公 有 制 经 济代 表 人 士 信 息 登 记 表姓 名 填 表 时 间 年 月 日企业名称(盖章) 省 市 县 (市 、 区 )中 共 中 央 统 战 部 制填 表 说 明1. 本表由党委统战部指导评价对象所在企业相关负责人填写，要求内容详实、信息准确，并由评价对象本人签字确认。2. “家庭主要成员” 指配偶和子女。3. “职工参与保 险” 一栏，企业实行“五 险合一”的只填“五险合一参保情况” 即可，未 实行“ 五险合一”的分别填写已参保的险种参保情况。4. “主要社会 职务” 指在人大、政协、党派、工商联、光彩会和行业商会的任职情况，以及在群众团体兼职的情况。姓 名 性别 民 族
2、 出 生 年 月（ ） 岁 年 月 日国 籍 籍 贯 出生地 户 籍 所在地身 份 证号 码政 治 面 貌参 加 工作 时 间 年 月入 党 时 间 年 月职称电 子 照 片（ 小 二 寸 ）学 历全 日 制教 育 学 位毕 业 院 校及 专 业学 历在 职教 育 学 位毕 业 院 校及 专 业企 业 名 称及 职 务 本 人手 机 号 关 系 姓 名 出 生 年 月 日 工 作 单 位 及 职 务家庭主要成员本 人 简 历主 要 社 会职 务 及 履 职情 况（ 履 职 情 况 主 要 指 建 言 献 策 、 提 案 议 案 等 情 况 ）项 目 内 容（ 时 间 、 地 点 、 参 与 单
3、 位 、 受 助 对 象 等 ）实 际 捐 款 捐物 金 额 （ 万元 ）证 明 人 单 位 、 姓 名近 5 年 参 与光 彩 事 业 和社 会 公 益 事业 情 况 （ 表 格不 够 可 附 页 ）主 要 社 会 荣 誉工 商 登 记 注 册号 或 统 一 社 会信 用 代 码企 业 社 会保 险 登 记 号企 业 通 讯 地 址 邮 编企 业 成 立 时 间 秘 书 姓 名 手 机 号电 子 邮 箱 传 真主 营 业 务主 要 产 品与 服 务登 记 注 册类 型注 册 资 金(万 元 )总 资 产(万 元 )净 资 产(万 元 )资 产 负 债 率( )当 年 ： 当 年 ： 当 年
4、：上 一 年 ： 上 一 年 ： 上 一 年 ：企 业 经 营 情 况（ 以 上 年 财 务报 表 为 准 ） 近 三 年经 营 情 况营业收入（万元）上 两 年 ：利 润总 额(万 元 )上 两 年 ：纳税额（万元）上 两 年 ：国 家 级 国 家 级 是否被认定为高新技术企业省 级 省 级 发明专利数量技术创新 研发中心数量市 县 级获科技进步奖数量市 县 级研发费用占销售收入比例（%）职工总人数 (人)大专以上人数(人)研究生人数(人)中高级职称人数(人)职工劳动合同签订率()企业签订集体合同情况 口已签 口未签企业党组织情况成立时间 年 月 口党委 口党总支 口党支部党员人数 人 党委( 总支或支部)书 记企 业工会组织情况 成立时间 年 月企业团组织情况 成立时间 年 月 口团委 口团总支 口团支部安 全 生 产情 况劳 动 关 系情 况环 境 保 护情 况年度 级别是否有纳税信用级别 最近两年的纳税信用级别 年度 级别养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 五险合一职工社会保险参保率（% ）企业基本情况（发展历程、创新能力、企业文化、所获荣誉等）（表格不够可附页）企业党组组织或行政负责人签字：评价对象签字：
