1、辐 射 安 全 许 可 证延续申请表申 请 单 位 （盖 章 ） 申 请 日 期 填 表 说 明一、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸 打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。二、许可活动的种类和范围（一 ）许 可 活 动 种 类 分 为 生 产 、销 售 、使 用 。（二 ）许 可 活 动 范 围 分 为 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 放 射 源 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线 装 置 、 类 射 线装 置 。（三）许可活动种类和范围填写许可种类和许可范围的组合，如生产 类放射源和
2、 类放射源，使用 类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，许可活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造 类 射 线 装 置 的 ，填 写 销 售 （含 建 造 ） 类 射 线 装 置 。三、 “日等效最大操作量” 、“年最大用量”、 “工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。四 、辐 射 安 全 许 可 内 容 应 按 辐 射 安 全 许 可 证 中 的 放 射 性 同 位素 与 射 线 装 置 生 产 、销 售 、使 用 许 可 内 容 进 行 填 写 。
3、五 、每 一 项 当 页 写 不 下 ，可 按 格 式 另 附 附 页 填 写 。1辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况单 位 名 称（ 盖 章 ）单 位 地 址 邮 编法 定 代 表 人 联 系 电 话证 件 类 型 证 件 号 码联 系 人 联 系 电 话许可活动的种类和范围 许可证编号发证日期 有效期至所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ）1.辐射安全许可证正副本2.辐射安全防护工作总结；3.监测报告；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例 （国务院令第 449 号）的相关要求，
4、现依法提出辐射安全许可证延续申请。法定代表人签字： 日期：2辐 射 安 全 许 可 内 容（ 一 ） 放 射 源（本表按辐射安全许可证许可内容填写）序号 核素 类别 总活度(贝可)/活度（贝可）X 枚数 活动种类3辐 射 安 全 许 可 内 容（二）非密封放射性物质（本表按辐射安全许可证许可内容填写）序号 工作场所名称 场所等级 核素日 等 效 最 大操 作 量（贝可）年最大用量（贝可） 活动种类4辐 射 安 全 许 可 内 容（ 三 ） 射 线 装 置（本表按辐射安全许可证许可内容填写）序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类5辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称 电 话管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员6监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称 型 号 购置日期 仪 器 状 态 校验日期辐射防护用品（含个人剂量监测）7辐 射 工 作 人 员 登 记 表姓 名性别年龄 工作岗位 毕 业 学 校 学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注8台 帐 明 细 登 记（一）放射源序号核素名称 出厂日期出厂活度（贝可） 标号 编 码类别 用途 场所 来源/去向 审核人 审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向
