1、甘肃省建设项目环境影响评价资质登记表登 记 机 构 （公章）法 定 代 表 人 （签字）填 报 时 间 年 月 日一、基本情况机构名称成立时间 法定代表人所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区）环境影响评价专职技术人员情况共 名；其中环境影响评价工程师 名；核安全工程师 名1、首次登记 甲级 乙级2、调整评价范围 3、晋级 登记事项4、名称变更 编 号 国环评证 字第 号资 质 证 书 情 况 有效期通讯地址邮政编码联 系 人联系电话传 真E-mail二、管理概况（一）在我省开展环评工作的方式、联系人及联系方式（仅外埠环评单位填写：在我省开设分公司的需提交分公司组织机构代码和营业执照及彩色
2、复印件；设立办事处的需提交资质单位设立办事处的正式文件；非驻地方式开展工作的应留存资质证书所在地联系人及联系方式）（二）环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单三、环境影响评价专职技术人员情况序号 姓 名 身份证件号 职业资格证书号和登记证号 登记类别 签字诚信承诺书本机构郑重承诺：已知晓甘肃省环境影响评价机构及从业人员考核管理实施细则，将严格按照建设项目环境影响评价资质管理办法（环境保护部令第 36 号）、 关于发布配套文件的公告（环境保护部公告 2015 年第 67 号）相关规定在甘肃省开展环评业务，承担相应的法律责任，接受甘肃省各级环境保护行政主管部门监管考核。承诺机构：（签章）法人代表：（签字）年 月 日
