1、1赣州市城镇职工基本医疗保险宣传资料之 待 遇 篇 6（职工大病医保介绍）城镇职工大病医疗保险享受对象参加城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险或低标准住院医疗保险并且参加城镇职工大病医疗保险的赣州市本级城镇医疗保险参保人员。职工大病医保的报销标准当发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的，符合城镇职工基本医疗保险支付范围的医药费用由职工大病医保报销 90%。一个自然年度内职工大病医保基金最高支付额是 20 万元。就诊和报销流程就医人群：非异地安置人员方 式：统筹地区内就诊和报销流程报账部门：直接在定点医院刷卡结算1、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查治疗当参保人员在统筹地区内定点医院进
2、行门诊特殊慢性病就诊、门诊特殊检查治疗时，发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，继续使用医疗保险证、医保 IC 卡刷卡结算，按规定需个人负担部分由个人支付，需统筹基金和职工大病基金支付部分在医院直接记账。2、住院当参保人员在统筹地区内定点医院住院治疗时，发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，继续使用医疗保险证、医保 IC 卡刷卡结算，按规定需个人负担部分由个人支付，需统筹基金和职工大病基金支付部分在医院直接记账。就医人群：定点医院选择为市本级三级综合医院的非异地安置人员方 式：转统筹地区外就诊（包括异地急诊）和报销流程报账部门：同意转
3、院的定点三级综合医院或定点专科医院1、当参保职工已办理转诊转院手续，在统筹地区外住院治疗时发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，先由个人垫付。出院后 90 日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录） 、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料回到同意其转院的定点三级综合医院或定点专科医院申请报账。2、当参保人员出差、学习、探亲、休假等原因外出期间因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，应在住院 5 个工作日内告知本人定点医院备案。发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费
4、用，个人先垫付。出院后 90 天内携带住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录） 、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件回到本人定点医院申请报账。就医人群：定点医院选择统筹地区内非三级综合医院的非异地安置人员方 式：转统筹地区外就诊（包括异地急诊）和报销流程2报账部门：赣州市医疗保险局1、当参保职工因病情已办理逐级转院后，在统筹地区外住院治疗时发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，先由个人垫付。出院后 90 日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录） 、住院费用明细清单和医疗保险
5、证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料回到赣州市医疗保险局申请报账。2、当参保人员出差、学习、探亲、休假等原因外出期间因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，应在住院 5 个工作日内告知赣州市医疗保险局备案。发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，个人先垫付。出院后 90 天内携带住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录） 、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件回到赣州市医疗保险局申请报账。就医人群：异地安置人员方 式：就诊和报销流程报账部门：赣州市医疗保险局1、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查治疗当异地安置人员
6、在异地定点医院进行门诊特殊慢性病、门诊特殊检查治疗时，发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，先由个人垫付，每季度末次月将异地安置人员申请审批表复印件、特殊门诊就诊发票原件、门诊病历、门诊费用明细清单、门诊特殊检查报告单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料回到赣州市医疗保险局申请报账。2、住院当异地安置人员在异地定点医院住院治疗时，发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合职工医保支付范围的医药费用，先由个人垫付，出院后 90 日内将异地安置人员申请审批表复印件、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录） 、住院费用明细清单和医疗
7、保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等材料回到赣州市医疗保险局申请报账。起付线以上、 “三个目录”范围内医药费职工大病医保报销比例表报销比例级别职工大病医保基金支付限额内三级医院 90%二级医院 90%一级医院 90%转统筹地区外医院 90%一个年度内（1 月 1 日至 12 月 31 日） ，统筹基金最高支付额 10 万元，职工大病医保基金最高支付额 30 万元。最高报销总额为 40 万元。温馨提示1、出院后 90 天内医药费未申报的，视自动弃权处理。2、凡由医院出具的材料，均需加盖医院专用章。3、因中断参保办理补缴城镇职工医疗保险费手续时，中断参保期间的职工大病医保费应按照办理补缴手续时的职工大病医保费标准同时补缴，中断参保期间不享受职工大病医保待遇。3咨询科室：医务监督科咨询电话：8083790、8083792
