房山区贫困学生情况调查表.DOC

房山区贫困学生情况调查表（2011 至 2012 学年度）学校： 年级： 班级： 填写时间： 姓名 性别 出生年月 民族 健康状况 户籍所在地 现家庭详细地址 家庭联系方式 家庭基本情况姓名 与学生关系年龄 健康状况 工作单位 年收入 年总收入家庭成员 烈士子女孤儿单亲家庭低保家庭生活困难补助家庭下岗职工家庭重残人家庭 其他低收入家庭致困原因学生基本情况上学期年级名次 受奖励情况 是否住校（住宿费元/学年） 学费（元/学年） 生活费（元/学年） 是否受过资助 时间 金额 鉴 定班主任鉴定意见： 签字：学校鉴定意见：签字： 盖章资助中心鉴定：贫困类型 资助等级 资助金额 签字： 盖章：