1福建省乡村医生变更执业注册申请审核表姓名 性别出生年月 民族学历 政治面貌毕业学校（培训机构）专业（培训证书）照片家庭住址及邮政编码身份证号码 获得乡村医生证书的时间原获得乡村医生执业证书时间、执业地点、证书编码乡村医生执业证书时间： 注册地点：乡村医生执业证书复印件（A4 纸）附后原执业机构名称及登记号原执业机构地址及邮政编码何时何地因何种原因受过何2种奖励或处分个人工作经历时间 单位 证明人身体和健康状况变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见 （公章）负责人签字： 年 月 日原执业机构所在地乡镇卫生院意见（公章）负责人签字： 年 月 日3原注册县级卫生行政部门审批意见（公章）负责人签字： 年 月 日拟变更执业机构意见（公章）负责人签字： 年 月 日拟变更执业机构所在地乡镇卫生院意见（公章）负责人签字： 年 月 日变更地县级卫生行政部门审批意见同意变更注册在下列机构中执业：执业机构：执业机构登记号：执业机构地址：执业机构邮政编码：（公章）负责人签字： 年 月 日乡村医生执业证书编码及有效期 有效期： 年 月 日至 年 月 日4备注填表说明：1、本表供乡村医生变更执业注册使用。2、一律用纲笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、 “相片”一律用近期 2 寸免冠正面半身照。
