1、2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,重庆医科大学附属永川医院内分泌科 Department of Endocrinology, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University李志勇,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理血糖监测,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血压住院患者合并高血糖4,
2、院内高血糖的分类，及流行趋势,1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖的分类,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%,
3、非ICU 为32%;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,ICU 住院患者,非ICU 住院患者,医院住院患者中高血糖发生率高,对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。,夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.
4、55%上升至11.97%,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例,住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病,张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.,对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患者并发症及伴发疾病情况如下：,合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrin
5、ol Metab 2002;87:978982,无论有无糖尿病史，院内高血糖均增加住院患者死亡风险,死亡率 (%),血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常
6、规治疗组,强化治疗组,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.,约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,实现院内血糖理想管理的障碍,母义明. 住院患者的
7、一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心”？,常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识不足；住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围
8、手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理,权威指南的推荐均显示出以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势,2013中国2型糖尿病指南,DiabetesCare.2012 Oct;35(10):e70.,Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51,Endocr Pract.2015Mar-Apr;19(2):327-36.,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南,2011年中国成人住院患
9、者高血糖管理目标专家共识,2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理,以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setti
10、ng: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,AES：美国内分泌学会,多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提对住院患者糖尿病的诊断和识别住院患者的血糖监测住院患者的血糖控制目标住院患者高血糖的处理住院高血糖患者特殊情况的处理对患者的支持和教育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方案的主要内容,“以患者为中心”的院内血糖管理方案,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药已经开始使用胰岛素
11、的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等根据血糖异常的实际情况
12、选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,1. 宽
13、松控制,2. 一般控制,3. 严格控制,空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）,中国成人住院患者高血糖
14、管理目标专家共识（2011）,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理血糖监测,围术期高血糖的发病机制,伍晓汀等.中国实用外科杂志.2012;32(2):123-125,高血糖与手术,25-50%的糖尿病患者一生要接受至少一次外科手术。21-34%的非糖尿病患者术后出现应激性高血糖。围手术期低血糖发生率为5.1-25.3%。,1、李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784.2、Ganai S, et al. Arch Surg. 2007;142:1072-1078.3、Mahid SS, et
15、 al. Ann Surg. 2008;247:380-388.,手术对糖尿病的影响,高血糖对手术的影响,血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.19倍。术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡率较正常人群高18倍，较进行标准血糖控制者高3倍。,1、Noordzij PG, et al. Eur J Endocrinol. 2007;156;137-142.2、李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784.3、Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.,高血糖增加
16、死亡率,围手术期血糖越高，死亡率越高,所有患者糖尿病患者 非糖尿病患者,手术前,FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8.,高血糖增加死亡率,围手术期血糖越高，死亡率越高,所有患者糖尿病患者 非糖尿病患者,手术后,FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8.,低血糖的危害,低血糖是院内高血糖管理的安全性难题。低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害。发生低血糖的住院患者病死率达22.2-27.0%。,围手术期血糖管理目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院患者血糖管
17、理标准,宽松标准：HbA1c 8.5% 或 FBG/ PM BG8-10mmol/l 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l 特殊情况可放宽至13.9mmol/l一般标准：FBG/PMBG 6-8mmol/l， 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平8-10mmol/l严格标准：FBG/PMBG 4.4-6.0mmol/l， 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平6-8mmol/l,围手术期血糖管理目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标,手术科室血糖控制目标,不影响脂肪、蛋白质代谢。,不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率。,尽量
18、控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失。,避免在麻醉和术中用药时引起低血糖。,有利于伤口愈合。,围手术期的血糖管理,围手术期的血糖管理,急诊手术：评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，并及时纠正。择期手术：血糖应控制在6.710.0，空腹血糖最好7.8 mmol/L。对于口服药物血糖控制不佳的患者，改用胰岛素治疗。,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,围手术期的血糖管理,择期手术：小手术：一般仅需控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖；手术前晚或手术当天停用口服药物。大中手术：于手术前3天停用口服药物，改用胰岛素治疗；
19、应建立两条静脉通路，一条用于输注葡萄糖和胰岛素；另一条用于输注血制品或其它液体。,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,围手术期的血糖管理,术中应每0.51小时测定血糖浓度或随时监测，根据监测结果，参考患者平时对胰岛素的敏感性及肾糖阈，调整胰岛素与葡萄糖的比例。一般为35克葡萄糖加普通胰岛素1 U。根据血糖波动随时调整胰岛素用量，使术中血糖保持在6.011.0 mmolL。,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,围手术期的血糖管理,患有以下疾病
20、者，应适当增加术中胰岛素用量：肝脏疾病肥胖者并发严重感染糖类皮质激素治疗心脏搭桥手术等,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南 2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,围手术期的血糖管理,恢复正常饮食前，仍予胰岛素静脉输注，饮食恢复后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0mmol/L。中小手术后一般的血糖控制目标为空腹7.8mmol/L，随机血糖11.1mmol/L；或5.6mmol/L；或滴注停止；或速率减少50以上；或大剂量静脉输注胰岛素；或快速滴注血管升压药，应每30分钟测一次血糖当血糖
21、5.6-11.1mmol/L，应每小时测一次当血糖6.9-9.7mmol/L，且4小时内血糖波动小于0.83mmol/L且输注胰岛素速率未变，应每2小时测一次在开始时期、速率改变时期、营养支持或肾脏调整治疗停止期间，应每30分钟测一次，持续测4次,Portland ICU IVII Protocol，2008,床边血糖监测的质控要求,严格执行质控流程注意影响监测准确性的因素中风, 缺氧, 脱水极端的红细胞压积胆红素, 甘油三酯升高药物(对乙氨基酚, 多巴胺, 水杨酸),Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,以患者为中心对糖尿病患者实施全院一体化血糖管理是大势所趋,谢谢！,
