超说明书用药情况备案申请表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上牡丹江市第一人民医院超药品说明书用药备案申请表药品名称（通用名+剂型）生产厂家药品说明书中规定的内容适应症：剂量：用法、用量：超药品说明书用药类型改变适应症（拟用药适应症：改变给药途径（拟用药途径： 改变适应人群（拟用药人群：改变单次剂量（拟用药单次剂量： 改变给药频次（拟用药频次：改变注射剂溶媒（拟选择溶媒品种及用量：其它超药品说明书用药是否具备条件（相应括号内打）及具体解释说明1. 该药属于我院药品目录中的药品。 （ ）2. 超说明书用药出于对患者治疗的考虑，没有欺骗行为。 （ ）3. 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。（ ）4. 用药目的不是试验性研究。 （ ）5. 循证医学证据在级或C级及以上（见附件）或国内外教科书推荐或学会指南中推荐以及临床路径、充分的文献报道、循证医学研究结果