1、1放射卫生技术服务机构仪器设备条件项目名称 仪器设备诊断 X 射线机设备性能检测(不包括 CT机、DSA、乳腺 摄影)X 射线剂量仪数字式 X 射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体/工具CR、DR 性能检测X 射线剂量仪数字式 X 射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体X 射线 CT 机设备性能检测CT 剂量仪/专用电离室性能检测模体头部剂量模体体部剂量模体X 射线数字减影装置设备性能检测（DSA）X 射线剂量仪数字式 X 射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪DSA 性能 检测模体X 射线质控检测工具乳腺摄影机设备性能检测乳腺摄影剂量仪数字式乳腺 X 射线曝光时间测
2、量仪乳腺 X 射线 kVp 测量仪乳腺摄影性能检测模体钴-60 治疗机、后装治疗机等设备性能检测放疗剂量仪/电离室标准充水模体热释光测量装置医用加速器设备性能检测放疗剂量仪/电离室扫描水箱(甲级应具备三维扫描水箱)其它相关检测设备放射诊疗设备性能检测核医学设备(SPECT 、照相机)性能检测SPECT 性能测试模体放射诊疗放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所）X、射线测量仪环境 X、剂量率仪中子剂量仪2项目名称 仪器 设备场所检测核医学工作场所放射防护检测X、射线测量仪环境 X、剂量率仪、表面 污染监测仪空气取样装置低本底 、测量仪X、外照射个人剂量监测热释光剂量仪或其他测读装置
3、热释光剂量计或其他剂量计元件退火装置或其他测读附属装置数据处理计算机系统剂量计元件照射系统（可共享）中子个人剂量监测中子个人剂量监测元件（径迹片）显微镜或其他测读装置水浴锅及其他蚀刻装置数据处理计算机系统或者具有：热释光剂量仪中子个人剂量监测用热释光剂量计退火装置数据处理计算机系统个人剂量监测内照射个人剂量监测体外测量谱仪（可共享）低本底 、测量仪低本底 能谱仪（可共享）低本底液闪测量仪（可共享）样品灰化等处理装置内照射监测必需的其他仪器3放射卫生技术服务机构资质审定申请表申 请 机 构 名 称 :(公 章 )法 定 代 表 人 :填 表 日 期 : 年 月 日广 西 壮 族 自 治 区 卫
4、生 和 计 划 生 育 委 员 会 制4填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格 处以“ 无”字填写，并用 A4 纸打印。3单位名称、地址等 项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“ 国有”、 “集体”、 “民营”、 “个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版 1 份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章( 可以是骑缝章)。7本说明在正式表格不必提交。5放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称 单位性质申请机构地址 电话 传真邮政编码 电子邮箱法定代表人 职务联系人 职务 电话放射卫生技术服务范围及资质等级(一)
5、放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价 ( )1.甲 级 资 质 2.乙 级 资 质 (二 )放射防护 器材和含放射性产品检测( )1.放射防护器材检测 2.含放射性产品检测 (三)放射卫生防 护检测( )(四)个人剂量 监测( )备 注 ：在 ( )或 中 打 勾资料清单申请机构法定代表人： 申请机构：(签章) (公章)年 月 日 年 月 日6技术服务范围（一）技术服务范围 项目 是/否 备注放射诊断介入放射学放射治疗放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价核医学7技术服务范围（二）技术服务范围 项目 是/否 备注普通 X 射线机CR、DRCTDSA乳腺摄影机射线治疗机 后装治疗机中子后装机钴-60 远距离治疗机医用电子加速器立体定向放射治疗装置 照相机SPECT/SPECT-CTPET/PET-CT射线装置工作场所密封源工作场所放射卫生防护检测非密封源工作场所8技术服务范围（三）技术服务范围 项目 是/否 备注X、 射线 射线外照射中子射线个人剂量监测内照射9专 业 技 术 人 员 情 况 一 览 表序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限1234510相 关 仪 器 设 备 清 单序号 仪器设备名称 型号 计量检定(校准)有效期 生产厂家 用途 数量 状态12
