1、江西省基层特色专科建设项目申报书申报项目名称： 申报项目类别：中 医 中西医结合 申报单位名称： （盖章）申报单位类别：政府举办 非政府举办 项 目 负 责 人： 单 位 负 责 人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单 位 传 真： 电子邮件： 江 西 省 中 医 药 管 理 局2018 年 2 月一、医院综合情况医院等级 人员总数 人医 师 总 数 人 副高以上人员数 人床位总数 张 医疗设备总值 万元临床科室数 个 医技科室数 个一般情况重点专科数 省级 个，市级 个年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元年出院人次 人 次 病床使用率 %病 床 周 转 次 数 次 /年 /床
2、 平均住院费用/人次 元平均住院日 日 中医治疗率 %年业务收入 _ _万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 服务量及服务效率年药品收入 _ _ 万 元 ， 其 中 中 药 饮 片 占 、 中 成 药 占 、 西 药 占 主要诊疗、实验设备编号 设 备 名 称 价 格 （ 万 元 ） 购买日期 产地 型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能 是否建立及建立时间门诊医生工作站系统 是，否； 年 月住院医生工作站系统 是，否； 年 月护士工作站系统 是 ， 否 ； 年 月药品管理系统 是 ， 否 ； 年 月门急诊挂号系统 是 ， 否 ； 年 月门急诊划价收费系统 是 ， 否 ；
3、年 月住院收费系统 是 ， 否 ； 年 月财务管理和经济核算管理系统 是 ， 否 ； 年 月病人咨询服务系统 是 ， 否 ； 年 月指 导 基 层 医 疗 机 构 情 况（请写出指导乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况）二、专科基本情况专 科 名 称是 否 是 地 市 级 重 点 专 科或 建 设 单 位是 否 建 设 时 间 年 月 验 收 时 间 年 月床 位 数 张 人 员 数 人 专 科 设 备 总 值 万 元来 源 数 量 来 源 数 量政 府 万 元 医 院 万 元主 管 部 门 万 元 其 他 万 元一般情况 专 科 建 设 经 费
4、投 入 情 况合 计 万 元年门诊人次 人 次 平 均 门 诊 费 用 /人 次 元年出院人次 人 次 病床使用率 %病床周转次数 次 /年 /床 平均住院日 日中医治疗率 % 平 均 住 院 费 用 /人 次 元收 治 急 危 重 症 比 例 % 区 域 外 病 人 数 比 例 %年 业 务 收 入 万 元 ， 其 中 医 疗 收 入 占 、 药 品 收 入 占 服务量及服务效率 年 药 品 收 入 万 元 ， 其 中 中 药 饮 片 占 、 中 成 药 占 、 西 药 占 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况专科专用设备专科中医诊疗设备三、申报项目中医药特色优
5、势优势病种名称 年出院人数 门诊人次1、 人 人 次2、 人 人 次中 医 优 势 病 种（请写出 13 个本专科中医优势病种名称）3、 人 人 次优 势 病 种中 医 诊 疗 方 案请写出 13 个优势病种的中医诊疗方案，作为申报书的附件 1优 势 病 种中 医 疗 效 分 析 与 总 结请写出 13 个优势病种的中医疗效分析总结情况，作为申报书的附件 2开 展 的 主 要 中 医 药 特色 疗 法 种（注：简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报书的附件 3）专 科 中 草 药 医 院 制 剂 种 （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申
6、报书的附件 4）专 科 临 床 经 验 整 理请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为申报书的附件 5四、专科学术梯队、继续教育及科研情况姓 名 性 别 年 龄 学 历 、 学 位硕 士 生 导 师 是 ， 否 职 称 专 业 类 别在 相 关 专 业 委 员 会 任 职 情 况专 科带 头人在 相 关 专 业 期 刊 编 委 会 任 职 情 况姓 名 性 别 年 龄 学 历 、 学 位 职 称 专 业 类 别其他人员1、 专 科 人 员 进 修 情 况2、 参 加 学 习 培 训 情 况继 续教 育情 况科 研论 文情 况填写 20152017 年三年期间
7、作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。作为该申报书的附件 6。五、专科建设计划及实施方案（详细可作附件 7）时 间 建 设 内 容 具 体 指 标六、专科建设经费预算项 目 经 费 预 算人才培养设备改善中医临床路径、诊疗方案的实施管理临床经验整理其他匹配经费投入计划所 在 医 院 投 入 负责人签名：单位印章1、地（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章2、县（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章第 一 年 度 第 二 年
8、度经 费 使 用 年度 计 划 （ %）七、初审意见设区市、省直管县（市）卫生计生委初审意见（注：1说明所填写内容的真实性。 2对申报项目的中医药特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自 2015 年 1 月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。 ）负责人签名： 部门（单位）印章年 月 日附：一、优势病种的中医诊疗方案二、优势病种的中医临床疗效分析与总结三、开展的主要特色疗法四、专科中草药医院制剂五、专科临床经验整理六、科研课题、科研成果与学术论文情况七、专科建设计划及实施
9、方案备注说明附：江西省省级临床重点专科建设项目申报书填表说明总体要求1本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2表 中 出 现 的 所 有 病 名 均 按 中 医 病 证 分 类 与 代 码 （ GB/T15657-1995， 以 下 简 称 TCD） 中 的 病 名 填 写 ， 并 填 写 相 应的 代 码 ， 同 时 在 括 弧 内 按 照 国 际 疾 病 分 类 第 十 版 （ 以 下 简 称ICD-10） 填 写 西 医 病 名 及 其 代 码 （ 原 则 上 应 标 至 4 位 码 ） 。3填写内容需打印。封面部分1申报项目名称填写申报项目具体专科名称。2申报项目类别、申报单位类别请选择在相应的类别后打“” 。3申报单位名称在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。4项目负责人应填写申报项目所在科室的主要负责人。5单位负责人应填写申报单位的主要负责人。一、医院综合情况1医院等级填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。2人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值、
