附件 1： 北京市儿童福利证申请表 姓名 性别 民族 出生日期 身份证号 户籍所在地 农业（ ）非农业（ ）居住地址 银行账户 （照片）就学情况 学龄前（ ） 在读：小学（ ）初中（ ）高中（ ） 中职（ ）大学（ ）是否受艾滋病影响是（ ）否（ ）身 体情 况健康（ ）残疾（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型父亲姓名 父亲无抚养能力原因死亡（ ） 失踪（ ）重度残疾（ ）服刑（ ）孤儿基本情况母亲姓名 母亲无抚养能力原因死亡（ ） 失踪（ ） 重度残疾（ ）服刑（ ）姓名 性别 与孤儿关系 联系电话 身份证号 户籍所在地 居住地址 监护人为个人的工作单位 单位名称 单位地址 单位负责人姓名联系电话 监护人为单位的单位联系人姓名联系电话 申请人签名（孤儿本人或监护人）：（由监护单位申请的，单位盖章）年 月日注：1.孤儿户口本、身份证、父母双方情况、监护人资格、就读证明等复印件一并作为此表的附件，不得缺漏。2.此表一式三份，孤儿、街道（乡镇）、区县民政局各留存一份。
