问诊内容和技巧(共6页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上问诊内容一、一般情况书写完整病历和入院记录时的问诊一般项目包括：姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不是本人、则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。必要时留下住址及电话号码等联系方式。二、主诉（一）主诉的定义病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。（二）书写主诉的基本要求1. 主诉的形式：主诉= (部位) (性质)主要症状 十 持续时间 持续时间: 起病至就诊或入院的时间 主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、 间歇性(发热、