1、教 师 系 列专业技术职务任职资格评审表单 位 姓 名 原任职资格 现申报资格 申 报 学 科 陕西省职称改革办公室制填 表 说 明1. 本表供申报评审高等学校、中等专业学校教师系列专业技术职务任职资格使用。111 页及第 13 页“本次上报的代表作”栏由被评审者填写，填写内容应经有关职能部门审核认可。1218 页由组织填写。2. 填写内容除人事、职改等部门鉴定外请一律打印，内容要具体、真实，字体统一使用仿宋_GB2312，纸张幅面限定为 16 开，采用 8 开对折正反四页装订。3. 属破格申报或以专职学生思想政治辅导员身份申报或转评职称人员，须在封面“现申报资格”后分别括注“破格”或“专职辅
2、导员”或“转评”字样。4. “取得专业学历学位相关情况”的“毕（肄、结）业时间及学制”栏，应将非选择项目划去；“学历”请依据毕业证书载明情况填写层次；“学位”请依据学位证书载明情况填写学科类别及层次。5. “任现职以来发表的论文、著作(教材、译著)情况”栏，请按照核心期刊发表论文、著(译)作、普通期刊发表论文顺序填写；且论文部分只填写本人独著（含第一作者）的，著作须依据其前言或后记声明在“本人承担部分”标注撰写字数。6. “任现职以来取得科学研究方面的成果”栏，所填项目必须提供对应的立项文件、结题文件、文字性佐证成果和必要的研究经费银行到款凭证；承担角色以量化形式表述，格式为“本人排名序数/含
3、主持人在内的承担项目总人数” ；“国际领先、国际水平、国内首创、国内领先、国内先进” 的鉴定结果必须是结题评审专家结论，否则请填写“其它”或“结题” 。7. “代表作”栏，正高级申报人填写 3 篇，副高级申报人填写 2 篇。8. 公示情况请填写到“学校人事部门审核意见”栏。9. “呈报单位意见”栏，如本人所在单位业务和人事行政主管部门为同一机构，则只需在“行政部门负责人”处签署。10. 本表所填写内容不得出现涂改痕迹。1基 本 情 况现名 性别 民族姓名 曾用名 出 生年 月出生地 教师资格证书号码参加工作时间 身 体状 况层次 毕(肄、结)业时间及学制学 校 专 业 学 历 学 位博士研究生
4、硕士研究生大学本科取得专业学历学位相关情况大学专科专业技术职务任职资格名称 取得时间 专 业 批准单位取得现任职称及同职级资格情况现主要从事何种专业教学工作现（兼）任行政职务及任职时间何时加入中国共产党（青年团）任何职务何时何地参加何种民主党派任何职务参加何种学术团体，任何种职务，有何社会兼职2工 作 经 历起止时间 工作单位 从事何种专业技术工作 职称/职务学 习 经 历起止时间 在何处参加何种形式（脱产/在职）学习 取得何种证书 证明人3个 人 总 结4申报人签名： 年 月 日5任现职以来完成教学工作情况何年何月至何年何月 讲授课程名称 班数 班学生数上课周数 周学时数 总学时数说明：完成教学工作量指实际上课数,不含其它教师工作量。6任现职以来完成教学工作情况何年何月至何年何月 讲授课程名称 班数 班学生数上课周数 周学时数 总学时数年平均教学工作量 学校主管部门盖章7教学方面的突出成绩说 明 ： 应 从 教 学 改 革 （ 课 程 设 置 ， 教 学 内 容 ， 方 法 ， 手 段 ， 教 具 制 作 等 ） ， 改 革 成 果 通 过 哪 一 级
