1、甘 肃 省 国 际 科 技 合 作 基 地申 请 书基 地 名 称基 地 负 责 人依 托 单 位组织推荐部门日 期甘肃省科学技术厅附件3：2填表说明：1、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明清单及时间；2、 表中所涉及经费（或资金）均指人民币；3、 科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议） ；4、 各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无；5、 其他事宜请参照甘肃省国际科技合作基地管理办法（试行） 。3基 本 信 息 表依托单位名称 组织推荐部门国合基地负责人 职务联系人 职务通讯地址 邮政编码电
2、 话 手 机E-mail 传 真网 站负责人 职务 联系电话专职人员 职务 联系电话国合基地国际科技 合作管理人员专职人员 职务 联系电话机构类型 科技园区 科研院所 高等院校 企业 科技服务机构 其他研发类型 基础研究 应用研究 产业技术创新 国际技术转移和科技创新服务 所属专业领域 学科 方向申请国合基地名称申报单位情况简介（包括研究领域、团队介绍、研究和成果转化实力等，限 100 字）4近 5 年承担科技部、省级国际科技合作专项项目以及其他资金渠道的国际科技合作项目及其他各类科技计划项目情况（分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、结题情况、承担单位；如没有请写“无” ，下同）
3、近 5 年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的价值和意义，含人才培养 限 800字）近 5 年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作成绩（限 200 字）5省国合基地建设的申请省国合基地的必要性的预期目标（限 500 字）省国合基地的管理和可持续发展（限 300 字）在所属专业领域、产业科技创新预期的引领示范作用（限 500 字）6与外方的主要合作方式（可多选）01 人员交流互访；02 引进国外人才；03 联合培养人才；04 技术转移；05 信息资料交流；06 合作研发；07 设立联合研发机构/平台/ 网络 08 其他（请注明）国别 机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业） 签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）国 外 主 要 合 作 伙 伴国外合作伙伴的技术优势（限 400 字，分行撰写）7合作基础（限 300 字）拟 采 取 的 合 作 机 制（ 限 200 字 ）8依托单位意见：单位负责人（签章）： （单位公章）年 月 日组 织 推 荐 部 门 意 见组织推荐部门 联系人 电话组织推荐部门的投入或支持措施（限 400 字）组织推荐部门意见：部门负责人（签章）： （单位公章）年 月 日
