湖北大学医院体检表.DOC

湖 北 大 学 医 院 体 检 表姓 名 性别 出生日期专 业 学号 户籍地 省 市(县)民 族 血型 联系电话贴一寸照片既往史 无 有 吸 烟 1.从不 2.吸烟 年龄： 岁 平均 支/日家族史 无 高血压 糖尿病 饮白酒 1.从不 2.饮酒 年龄： 岁 平均 两/日身份证号 -以 上 由 本 人 详 细 填 写 全 部 内 容左 左 左 医生签字视力右矫正视力右矫正度数右辨色 嗅觉听力 左 米 右 米 口吃五官科其他身高 cm 体重 kg 体质指数 医生签字皮肤 关节 四肢外科脊柱血 压 mmHg 脉搏 次/分 医生签字精神状况肺及呼吸道心脏及血管腹部器官 肝脏 脾脏内科其 它化验检查编号:胸部透视体检结论负责医师签字（盖章） 体检医院(盖章)备 注请用 A4 纸张双面打印！体检日期 20 年 月 日