1、- 1 -附表 1.1 食源性疾病病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“”中打，或于横线上填写具体描述）中毒 肠道感染 一般感染 局部感染 神经症状*恶心*呕吐贫血肿胀口有糊味发绀脱水唾液过多面部潮红足/ 腕下垂失眠金属味苍白色素沉着虚脱脱皮肥皂/ 咸味口渴体重下降指甲出现白带*腹痛*腹泻性状 次/天寒战便秘*发热 里急后重咳嗽浮肿头痛黄疸食欲减退不适肌肉痛出汗颈部关节僵硬淋巴结肿胀乏力尿量减少背部/ 肾区疼痛耳眼瘙痒口皮疹皮肤破损视力模糊昏迷抽搐谵妄言语困难吞咽困难呼吸困难晕眩复视眼睑下垂麻木瘫痪瞳孔异常 针刺感首
2、发症状与体征： 其他症状与体征： 三、既往病史： 四、临床初步诊断： 五、暴露信息 饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写序号 食品名称（品牌） 进食场所 进食时间共同进食人数其他人是否发病123发病前一周的外出史： 发病前一周参加过的集体性活动： 六、是否采集粪便或肛拭标本？是 否标本类型 粪便 肛拭 标本编号： 医疗机构名称： 填表人： 填写日期： 年 月 日- 2 -附表 1.2 腹泻病人登记统计报表年龄组腹泻病报告数日期0 5 15 60门诊腹泻就诊总数2011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.9
3、2011.102011.112011.12填报者：_ 填报时间：_- 3 -附表 2 食源性疾病监测病例样本检测结果表致泻大肠标本编号 哨点医院 姓名 沙门 志贺 耶尔森EPEC ETEC EIEC EAEC STECO157 弯曲 副溶 其它致病菌 病毒- 4 -附表 3 食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表样本编号 菌种编号 哨点医院 姓名分离培养结果（菌种名称）血清分型结果填报者：_ 填报时间：_注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。- 5 -附表 4 个案调查表第一部分 基本信息1.姓名： 2.病例 对照 暴露 3.性别：男性 女性 4.年龄
4、： 5.民族： 6.居住地点： 7.职业： 8.工作地点： 9.特殊饮食习惯：无 有 10.过敏史：无 有 11.被调查者为：本人 监护人 看护 其他 联系电话： 第二部分 临床发病及治疗信息*请回忆您自发病到现在出现的症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问和勾选）：主要症状 症状 1 有 无 不确定症状 2 有 无 不确定症状 3 有 无 不确定 有 无 不确定并发症症状 症状 1 有 无 不确定症状 2 有 无 不确定 有 无 不确定其他症状上述症状中最先出现（按先后列三项） 发病时间： 月 日上午下午 时 分上述症状中最严重者（按程度列三项）是否到医院就诊 否 是 门诊 急诊 住院
5、 天医院诊断： 用药： 是否自行服药 否 是 药物名称： *本部分在初步调查深度访谈获取临床症状和体征信息从而对疾病类型有一定程度判断基础上进一步补充完善，突出主要的症状类型及并发症、严重程度，进一步详细收集自行治疗或医院诊疗信息。对症状不确定者不纳入统计。如为对照或仅有暴露未发病人群该部分可不填。第三部分 饮食暴露信息时间/餐次 食物名称及数量 进食地点 购买地点 制备地点 其他配料早餐 1-1中餐 1-2晚餐 1-3发病前 1 天月 日其他 1-n早餐 2-1中餐 2-2晚餐 2-3发病前 2 天月 日其他 2-n发病前 3 天 早餐 3-1- 6 -中餐 3-2晚餐 3-3月 日其他 3
6、-n（如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）： 食品名称： 第四部分 其他可疑暴露信息1.发病前与已知病例接触？无 有 如有则填写：姓名： 地址： 联系电话： 接触时间： 2.是否有家庭续发病例？ 无 有 如有则填写：姓名： 与病例的关系： 发病时间： 年 月 日 时 分3.发病前外出史：无 有 外出时间： 年 月 日 地点： 4.发病前特殊机构到访史：无 有到访机构 是否有类似疾病暴发 联系人及联系方式医疗机构 否 是看护机构 否 是托幼机构 否 是学校 否 是食品生产加工机构 否 是否 是其他 否 是5.近期免疫接种情况：无 有 调查对象签字： 调查人员签字： 调查日期： 年 月 日- 7 -附表 5 病例信息一览表单位名称： 部门/分支/ 班级： 症状和体征 就诊情况序号姓名性别年龄住址电话无症状症状1症状2发病日期发病时间门诊/急诊住院用药实验室检验及结果123456789填写表格基本信息，在相应临床症状、就诊情况的格子中划“”；如有用药和进行实验室检验，须一并提供药品信息和实验室检验结果。
